肺泡灌洗联合用药治疗重症弥漫性肺泡出血的临床疗效研究*

刘玥，罗建，刘淑颜（吉安县人民医院重症医学科，江西 吉安 343100）

弥漫性肺泡出血（DAH）是临床常见、可治疗疾病，是因多种病因引起的一种能够危及患者生命的临床综合征，其病因复杂，肺微循环的任何损伤均可致病，其出血来源主要源于肺微循环，主要包含肺泡毛细血管、小动脉以及小静脉等，通常呈现为弥散性，但少部分可见局灶性［1-2］。目前对于此疾病的治疗主要目的在于缓解患者临床症状，降低病死率，促使相关治疗带来的不良反应以及并发症发生率达到最小［3］。随着医疗技术的不断完善以及发展，支气管肺泡灌洗凭借其无创、高效等优势应运而生，被临床广泛用于肺部疾病的治疗中，能够疏通气道、清除以及吸取气道黏膜分泌物，同时可及时清除坏死腐败组织，促进组织新生以及修复。灌洗后注入疾病治疗相关药物能够加速炎症消退吸收，清除支气管黏膜水肿，改善患者肺功能［4］。本文以我院收治的重症DAH患者为研究对象，设组间对比，以不同治疗方案分析肺泡灌洗联合用药治疗此疾病临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2022 年1 月我院收治的重症DAH 患者60 例，随机分为对照组和观察组各30 例。对照组中男18 例、女12 例；年龄30～70（50.00±1.20）岁；病程1～4（2.50±0.20）h。观察组中男19 例、女11 例；年龄30～70（50.00±1.29）岁；病程1～4（2.50±0.22）h。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规疗法。患者入院后均行呼吸机辅助呼吸，给予甲泼尼龙（辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20133234）进行冲洗治疗，0.5mg/（kg·d），治疗时间3～5 d 后逐渐减量，维持量维持在20 mg/d，同时需要给予患者抗感染治疗。

1.2.2 观察组肺泡灌洗联合用药治疗。选择气管镜，嘱咐患者术前禁食4～6 h，术前静脉推注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准H19990027），0.15 mg/kg，采用利多卡因（常州康普药业有限公司，国药准字H32022122）气管内局部表面麻醉，同时给予面罩吸氧，氧流量控制在5 L/min，监测患者各项生命体征，待纤维支气管镜进入患者气道后，依据常规顺序对可见范围进行检查，吸出管腔内的积血以及分泌物，在出血明显的肺叶给予肺泡灌洗治疗，灌洗液为肾上腺素（石药银湖制药有限公司，国药准字H14022193）1 mg+布地奈德（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20030986）1 mg，灌洗过程中监测患者各项生命体征。

1.3 临床观察指标（1）血气指标。于治疗前后采用血气分析仪测定患者动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉氧分压（PaO2）以及血氧饱和度水平。（2）生化指标。于患者治疗前后空腹采集肘静脉血，以3 000 r/min 实施离心处理10 min，测定患者血清C 反应蛋白（CRP）以及降钙素原（PCT）水平。（3）呼吸力学指标。分别于患者灌洗前以及灌洗后4 h 进行气道呼吸力学指标检测，包含气道阻力（Raw）、气道峰压（PIP）。（4）肺静态顺应性。（5）血液分析指标。治疗前后采集患者空腹静脉血，实施离心处理，测定患者血清血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）。（6）比较两组临床疗效。

1.4 疗效判定标准 显效：患者各临床症状减轻，白细胞分类以及计数正常，经胸部CT 检查显示炎症反应基本吸收。有效：患者各临床症状好转，白细胞计数症状，胸部CT 显示炎症反应吸收＞1/2。无效：未达到上述评估标准，计算总有效率。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理。计量资料采用（）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血气指标比较 治疗前，两组患者血气指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者PaCO2水平低于对照组，PaO2、血氧饱和度水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血气指标比较（）

表1 两组治疗前后血气指标比较（）

2.2 两组治疗前后生化指标比较 治疗前，两组患者生化指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者CRP、PCT 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后生化指标比较（）

表2 两组治疗前后生化指标比较（）

2.3 两组治疗前后呼吸力学指标比较 治疗前，两组患者呼吸力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者各指标水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后呼吸力学指标比较（）

表3 两组治疗前后呼吸力学指标比较（）

2.4 两组治疗前后肺静态顺应性比较 治疗前，两组患者肺静态顺应性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组肺静态顺应性均明显升高，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后肺静态顺应性比较（，ml/cmH2O）

表4 两组治疗前后肺静态顺应性比较（，ml/cmH2O）

2.5 两组治疗前后血液分析指标比较 治疗前，两组患者血液分析指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者Hb 水平高于对照组，WBC水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血液分析指标比较（）

表5 两组治疗前后血液分析指标比较（）

2.6 两组临床疗效比较 观察组患者治疗有效率稍高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组临床疗效比较［n(%)］

3 讨论

弥漫性肺泡出血是一种急危重症综合征，不是独立性疾病，是原发病恶化的标志，患者主要表现为咯血、呼吸困难以及胸部X 线呈现弥漫性肺泡浸润或实变，其致病因素具有多样化特点，例如血管炎或毛细血管炎、刺激性肺泡出血以及其他疾病引起的肺泡出血等，临床诊断较为困难［5-6］。尽管当前医疗技术处于飞速发展阶段，对于DAH 治疗以及管理手段进展迅速，但DAH 的病死率仍旧较高，早期识别DAH 以及明确病因，系统管理患者是治疗成功的关键。

在DAH 疾病诊断初期，必须对患者进行相关实验室检查，排除感染因素。血常规检查中患者的血红蛋白水平与其咯血量具有一定关联，会出现进行性减低，因此若患者出现血红蛋白水平下降务必高度重视。由于多种血管炎导致的DAH 疾病会出现CRP以及CPT 升高，因此对患者进行生化指标检测有很重要意义。应DAH 病情反复发作，极易导致环责肺间质纤维化，引起通气功能障碍，通常表现为肺总容量减少，肺活量降低等。当血中离心心包外渗渗入患者肺泡囊引起的活性氧物以及蛋白水解酶会得到释放，从而导致呼吸道以及肺实质发生损伤。通过本段内容可得，本次研究中以上述指标评估治疗前后患者各指标改善情况，以此判定疗效具有高度合理性。当前对DAH 疾病治疗主要采用甲泼尼龙实施静脉冲击治疗，在患者病情稳定后给予免疫抑制剂治疗，而急性期患者往往存在呼吸困难现象，血氧饱和度持续下降，而静脉冲击治疗无效时，会增加患者死亡风险，失去后续治疗机会，因此亟需探讨一种行之有效的治疗措施，保障疗效。本次研究结果显示，治疗后观察组患者PaCO2、CRP 以及PCT 水平较低，PaO2以及血氧饱和度水平较高（P＜0.05）；治疗后观察组患者、Hb 水平较高、WBC 较低、各呼吸力学指标水平较优（P＜0.05），可见肺泡灌洗联合用药治疗此疾病效果理想。而研究中观察组患者治疗有效率高于对照组，组间差异较小（P＞0.05），取得此研究结果的原因可能在于例数偏少，因此后期可加大例数展开随机对照实验。重症DAH 存在肺泡萎缩或肺不张情况，短期内肺泡无法复张，可能导致已经发生扩张的肺泡过度膨胀，致使患者肺静态顺应性下降。本研究结果显示，治疗后两组肺静态顺应性均明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。从这一结果可以看出，观察组的治疗方案能够更为有效的改善患者的肺泡萎缩或过度膨胀情况，致使患者肺静态顺应性尽可能改善。

现阶段，纤维支气管镜凭借其无创、安全以及高效的优势被广泛用于临床各种疾病诊疗中［7］。研究中灌洗液采用布地奈德药物，其原因在于布地奈德是临床较为常用的糖皮质激素药物，是一种新合成的肾上腺皮质激素，与气道糖皮质激素受体具有较高的亲和力，可促使微血管得以收缩，有效减少炎性细胞以及细胞因子分泌，改善患者肺泡上皮水肿，抑制肺泡出血。肾上腺素是一种α 受体、β 受体激动剂，能够促使肾上腺素液化成为高浓度的微小雾粒，可更密集、高效地兴奋分布与患者气道黏膜的a 受体，促使气管黏膜血管得以收缩，降低毛细血管通透性，改善黏膜水肿。同时此药物在使用过程中能够兴奋支气管平滑肌β2受体，舒张支气管平滑肌，解除痉挛，有效抑制炎性细胞的释放。上述药物合用能够减少不良反应的发生率，保障疗效，同时可通过不同药理作用机制起到协同治疗作用。肺泡灌洗是治疗肺部疾病的有效手段，能够疏通气道，将分泌物有效清除，促进组织新生以及修复，在灌洗后注入药物能够提高气管局部抗生素的药物浓度，达到局部消炎的目的，可加速炎症吸收，消除呼吸道症状，改善患者肺功能［8-9］。分析此作用机制在于，能够通过此疗法，对患者过敏反应进行有效抑制，从而降低气道反应性，减少气管内分泌物溢出，有效抑制炎症细胞浸润，有效减轻患者气道炎症反应。灌洗液能够对患者气管局部产生一定的刺激作用，有效改善患者相关临床症状，促进炎症分泌物排出，药物能够扩散至各级支气管外，改善其气道黏膜的血液循环，改善患者供氧环境，促使其气道炎症反应改善。通过肺泡灌洗可为在短时间内改善患者气体交换膜的功能，为抢救预留时间，保障抢救效率。加之采用支气管镜行辅助治疗，其具有管强小、导光能力强、弯曲度大以及方便取样活检等特点。

通过笔者临床经验可得，肺泡灌洗的过程中应注意以下方面（1）呼吸机参数调整：选择通量支持，支持参数需参考操作前支持力度，确保吸氧浓度，适当调高压力限制报警线。（2）操作体位：协助患者取平卧位，使其充分暴露气道，对于无法平卧患者，可协助其取小角度半卧位，需禁饮食。（3）实施操作前需要采用利多卡因实施麻醉，降低患者气道反应。（4）清理大气道痰液后对气管境内吸引道进行冲洗，然后支气管镜直视下到达术前影像学等检查结果预设灌洗部位。（5）操作过程中需要密切观察患者的心率、血压以及氧饱和度监测，并观察呼吸机工作情况，若有生命体征异常变化者，需立即停止操作并给予相关处理。（6）操作后需确保患者各项生命体征平稳，恢复患者体位，观察术后有无并发症发生，待其生命体征平稳后调节呼吸机参数。

综上所述，在重症DAH 患者治疗中，肺泡灌洗联合用药治疗效果理想，能够有效改善患者血气指标、生化指标、呼吸力学指标以及实验室指标，同时利于改善患者肺功能，提高治疗有效率。只要严格把握肺泡灌洗禁忌症以及适应症，在实施救治过程中严密监测患者心率、氧饱和度以及呼吸等指标，其治疗操作具有简便易行、安全性高的优点，可以作为DAH 疾病治疗手段之一，建议推广。