医院念珠菌尿路感染菌株分布及耐药性分析

胡爱玲 衡媛 赵旭初 王东 佟钊 杜雅丽 赵云旺 王娜

(1.秦皇岛市第一医院药学部，秦皇岛 066000；2.秦皇岛市第一医院检验科，秦皇岛 066000)

尿路感染是临床常见的感染性疾病之一，临床可表现为从无症状性感染到伴有败血症的急性肾盂肾炎等不同程度的感染[1]。尿培养阳性是尿路感染确诊的金标准，但一般无法做到快速诊断，早期的经验性抗感染对治疗尿路感染具有重要意义。其感染的致病菌主要是细菌, 近年来随着激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的大量应用以及侵入性操作的增加,尿路感染真菌感染率逐年上升。有研究显示念珠菌属是仅次于肠杆菌引起导尿管伴随尿路感染的菌群[2]。为及时了解本机构念珠菌尿路感染的流行病学及药敏结果，为临床合理用药提供参考，本研究收集 2018—2020年212例患者尿路念珠菌感染的菌种分布、耐药性情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源

筛选我院2018年1月—2020年12月念珠菌尿路感染病例，统计这些患者清洁中段尿培养阳性结果，同一患者同一菌株作1次计算。纳入标准：①确诊或疑诊为念珠菌尿路感染患者；②培养结果为念珠菌且进行药敏试验者。真菌尿路感染的诊断标准：①清洁中段尿培养杆菌定量≥105/mL、球菌≥104/mL或真菌阳性；②有尿路刺激征、发热、菌血症等；③有脓尿(尿沉渣镜检>5个WBC/HP)。具备一项即可诊断[3-4]。

1.2 菌株鉴定及药敏试验

中段尿的接种、培养、分离严格按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行。采用法国生物梅里埃公司Vitek 2 compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统鉴定真菌类别及抗菌药物敏感性，药敏试验采用MIC法。药敏结果折点判断按照CLSI M27[5]。两性霉素B的MIC≥8 mg/L 为耐药,MIC≤2 mg/L为敏感；氟胞嘧啶的MIC≥32 mg/L为耐药，MIC≤4 mg/L为敏感；伊曲康唑的MIC≥1 mg/L为耐药，MIC≤ 0.125 mg/L为敏感；氟康唑的 MIC≥64 mg/L为耐药，MIC≤8 mg/L为敏感；伏立康唑的MIC≥4 mg/L 为耐药，MIC≤ 1mg/L为敏感。质控菌株为由卫部临床检验中心提供的白念珠菌(ATCC90029)。

1.3 患者资料

将来自风湿免疫科、肾脏内科、心内科、内分泌科、老年病科、康复科、疼痛科、神经内科、肿瘤科、呼吸科、内科监护病房等患者纳入内科进行资料分析；来自泌尿外科、烧伤科、神经外科、介入科、妇产科、骨科、普通外科、外科重症监护室等患者纳入外科进行资料分析；将外科重症监护室及内科重症监护室纳入重症监护室(ICU)进行资料分析，将上述其余病房纳入普通病房进行资料分析。

1.4 统计学方法

使用Excel对数据进行录入，SPSS 11.5 进行数据分析，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料情况

2018—2020 年212例泌尿系感染患者共检出 256株，其中单一感染患者186例，混合感染26例。男性 102例，女性110 例，平均年龄为 71.7±14.2。内科151例，男性69例，女性82例，平均年龄为73.8±12.2岁；外科65例，男性37例，女性28例，平均年龄为 67.6 ± 17.3 岁。其中4例男性混合感染患者有内外科转科现象各1次，共多计数4次。212例泌尿系感染患者中大都合并基础疾病，前3位为心血管疾病(58.0%)、糖尿病(50.5%)、脑血管疾病(41.2%)合并两种以上基础疾病患者145例。具体疾病分布见表1。256株分离菌中，分离率前 3 位科室为ICU(45.3%)、呼吸内科(15.6%)、肾脏内科(8.6%)，前 3 个科室占阳性分离率的 69.5%，具体科室分布情况见表2。

表1 212例患者基础疾病构成分布

表2 256株念珠菌分离菌科室来源分布

2.2 念珠菌检出情况

256株分离菌中，180株菌株来源于内科，76株来源于外科，其中白念珠菌101株、热带念珠菌76株、光滑念珠菌31株占分离株的前3位，比例分别为 39.4%、29.6%、12.1%，前3种念珠菌占总分离菌的81.2%(见表3)。对分离自外科和内科的菌株构成进行分析，发现内科以白念珠菌为主，外科以热带念珠菌为主，差异均具有统计学意义(χ2=4.99、14.76，P<0.05)，见表4。

表3 256株念珠菌分离菌科室来源分布

表4 分离自内科和外科尿液样本主要菌株构成比较

2.3 主要菌株的药敏试验结果

药敏试验结果显示：主要念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B完全敏感，敏感性均为100%，但对氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑敏感性不同(见表5)。

表5 主要分离念珠菌对5种抗真菌药物的敏感率

其中白念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性均为100%。光滑念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性分别为87%、38.7%、90.3%。内科和外科、ICU及普通病房敏感性无显著性差异。近平滑念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性分别为63.3%、54.5%、63.3%。其中在外科及重症监护病房，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均表现出了严重的耐药性。热带念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性最低，分别为43.4%、17.1%、42.1%，且对氟康唑及伏立康唑的耐药性在外科病房和重症监护病房表现的更为严重(χ2=9.909，11.685，4.570，5.856，P<0.05，见表6～8)。

表6 尿液样本中分离的光滑念珠菌对常用药物敏感率比较

表7 尿液样本中分离的近平滑念珠菌对常用药物敏感率比较

表8 尿液样本中分离的热带念珠菌对常用药物敏感率比较

3 讨 论

目前研究认为真菌性尿路感染主要指念珠菌感染，其中以白念珠菌感染最常见[6]。本研究显示，256 株分离菌中，占前3位的优势菌株分别为白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌，白念珠菌占比为39.4%，虽为最高，但与胡跃世等[7]、李晓君等[8]、钟芳灵等[9]报道相比，数据有所下降。其中内科白念珠菌占比(43.9%，79/180)显著高于外科(28.9%，22/76))。其原因可能考虑与内外科患者本身特点及治疗方法不同相关。

近年来非白念珠菌近引起的念珠菌感染已成为一个新问题[10]，本研究发现热带念珠菌检出率呈上升趋势，其在外科占比(46.1%，35/76)显著高于内科(22.8%，41/180)。分析发现外科病房非白念珠菌感染比例(71.1%，54/76)己超过白念珠菌感染比例(28.9%，22/76)。与王兴刚等[11]研究结果相近。热带念珠菌具有强大的产生物膜能力以及耐渗透性等特点[12]，使其容易在导尿管、气管等生物器械中存活。有文献报道，长期留置导管(导尿管、双J管、肾造瘘管等)[7]、有创性操作、腹部手术[10]、激素及抗菌药物的使用、入住 ICU等是真菌感染的危险因素[13-14]；由于在外科患者的诊疗过程中多有侵入性诊疗手段，有创性操作破坏了患者原有的生理屏障，使条件致病真菌有机会进入机体内部。与此同时，热带念珠菌分泌的其他毒力因子包括磷脂酶[15]、蛋白酶[16]、溶血因子[17]及凝固酶[18]都可以抵抗宿主的免疫系统。故外科有创操作及热带念珠菌的生理特性可能是使本次统计热带念珠菌占比升高的两个原因。

药物敏感性试验结果显示，主要念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B完全敏感，敏感性均为100%。这与国内报道的结果一致。但对氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑敏感性不同。本次分离的主要念珠菌对伊曲康唑的敏感率在 5 种监测药物中最低，一方面伊曲康唑作为抗真菌药物在临床上使用广泛，另一方面与真菌酶的活性增长相比,伊曲康唑的抗菌效力已经降低[19]，从而造成耐药性的增高。热带念珠菌对唑类的敏感性是主要念珠菌中最低，显著低于国内数据[20]。且对氟康唑及伏立康唑的耐药性在外科病房和重症监护病房表现得更为严重。研究表明影响热带念珠菌对唑类药物耐药的因素包括ERG11(编码细胞色素P450羊毛甾醇14a去甲基化酶)；UPC2(调节ERG11基因的表达)；CDR1[编码ATP结合盒(ABC)家族的流出蛋白]；MDR1[主要促进器超家族(MFS)家族的流出蛋白编码]基因的突变和/或过度表达[10,21]。

目前临床上氟康唑因其以原型经尿排出，为治疗敏感菌株尿路感染的首选[22]。氟胞嘧啶因其不良反应和单药使用易发生耐药，故建议联合用药。两性霉素B推荐用于难治性感染，但需动态监测肾功能。两性霉素B脂质体、其他现有唑类和棘白菌素类因尿中药物浓度低而不推荐使用。根据本研究，我院念珠菌尿路感染内科外科主要菌株不同，内科以白念珠菌为主，外科以热带念珠菌为主。疑似念珠菌泌尿系感染时，内科患者可选择氟康唑进行经验治疗，同时需要警惕热带念珠菌的可能，等待培养结果的同时动态评估患者病情进展尤为重要。而对于外科患者及重症患者建议应考虑首选两性霉素B和/或氟胞嘧啶进行治疗。