准分子激光冠状动脉成形术治疗钙化致支架膨胀不全

张紫微，王天杰，潘晓娟，邹继宏，齐 峰*

(1.云南省阜外心血管病医院冠心病中心，云南 昆明 650000；2.中国医学科学院阜外医院冠心病中心，北京 100037)

钙化致支架膨胀不全是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)后较难处理的并发症之一，常在对冠状动脉严重钙化未能进行充分预处理时发生，导致支架植入后膨胀不全，并可能进一步引发支架内再狭窄及支架内血栓形成，增加近、远期不良事件发生率[1]。目前主要通过采用非顺应性高压球囊扩张处理钙化致支架膨胀不全，但当钙化严重时成功率较低，且超高压力下球囊破裂风险增高，严重时甚至可致冠状动脉穿孔。旋磨治疗可通过旋磨支架小梁及支架外的钙化斑块而改善支架膨胀不良[2]，但磨头嵌顿、慢血流及无复流的概率较大，并可能因缺乏足够大的旋磨头而致手术失败。新型准分子激光冠状动脉成形术(excimer laser coronary atherectomy， ELCA)用于治疗钙化、桥血管病变及慢性闭塞疾病等逐渐受到关注[3]，可通过激光导管的声波效应、空化作用对膨胀不全支架外的钙化斑块进行振荡、修饰，在不损伤支架的前提下使球囊充分扩张，能显著提高治疗成功率，且安全性较高[4]。本研究观察ELCA治疗冠状动脉钙化致支架膨胀不全的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年5月—2021年10月于云南省阜外心血管病医院因冠状动脉钙化致支架膨胀不全而接受ELCA的5例患者，男4例、女1例，年龄38～67岁、中位年龄58岁(表1)；术前均接受负荷阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物等常规治疗，经光学相干断层成像(optical coherence tomography， OCT)或血管内超声(intravascular ultrasound， IVUS)诊断冠状动脉支架膨胀不全并明确其程度及支架外斑块性质。

1.2 治疗方案 经桡动脉或股动脉入路，行冠状动脉造影及PCI；尝试以常规高压球囊扩张等方法扩张失败后行ELCA。采用Spectranetics CVX-300准分子激光发生器、快速交换型脉冲式氙-氯激光导管，直径≤0.014inch导丝；激光操作前预热5 min，并在测试台进行校对。将导丝通过病变段送至血管远端后，以0.5 mm/s速度沿导丝将激光导管推送至病变远端，推进过程中保持冠状动脉内充盈、并持续以1 ml/s流率冲洗灌注浓度10 U/ml肝素生理盐水以促进斑块松解，必要时手推50%稀释对比剂进行观察；之后完成常规PCI。术中情况见表2。将支架残余狭窄≤20%、心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)血流分级为3级、无死亡及严重并发症(急性心肌梗死、急性心脏压塞)且未行急诊冠状动脉旁路移植术视为治疗成功。

1.3 跟踪随访 随访至术后6个月，记录有无复发性心绞痛、心肌梗死、靶血管重建及心源性死亡等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events， MACE)。

2 结果

5例ELCA后支架膨胀满意，支架外钙化环断裂(图1)，治疗全部成功。术后随访6个月，期间未见MACE。

3 讨论

本组5例接受ELCA患者中，1例为PCI术中球囊导管无法通过膨胀不全的支架，4例PCI术中以高压球囊扩张(24～28 atm)后支架仍明显膨胀受限，且影像学检查均显示支架外严重钙化。根据支架直径选激光导管后，对3例以国内现有高型号(1.7 mm)激光导管实现松解钙化斑块，提示即使合并急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)，以大尺寸导管仍可最大限度气化血栓，降低无复流、慢血流概率[5]；1例支架严重膨胀不良，术前IVUS导管无法通过，改换0.9 mm激光导管、最高能量、频率(80 MJ/mm2，80 Hz)及在延长导管支撑下仍无法通过，而后行ELCA时向靶血管内注射50%稀释对比剂后导管通过病变，再以1.4 mm激光导管反复多次振荡后钙化斑块松解；1例3年来反复发生支架内再狭窄，术前OCT明确钙化致支架膨胀不全，以1.4 mm激光导管行ELCA成功。ELCA后5例支架膨胀良好，其外钙化环断裂，治疗成功；术后随访6个月，未发生MACE。

图1 序号1患者，冠状动脉钙化致支架膨胀不全 A、B.术前OCT图(A)示支架严重膨胀不全，支架小梁堆积严重，支架外360°钙化，最小内径仅1.23 mm；3D重建图(B)示支架2处膨胀不全，远处更严重(白箭)； C、D.冠状动脉造影图示RCA支架近端(白箭)、中段(黄箭)膨胀不良，以3.0 mm×15.0 mm球囊、压力28 atm进行扩张后仍见明显“腰征”(红箭)； E.以1.7 mm激光导管、35 MJ/mm2、35 Hz对钙化处(白箭)行5次ELCA ； F.之后以3.5 mm×15.0 mm球囊、18 atm再行后扩张，原支架膨胀不全处充分扩张(白箭)，残余狭窄<20%，TIMI血流3级； G、H.术后OCT图示支架外钙化环断裂(白箭)，支架膨胀、贴壁良好

ELCA过程中，如初始球囊通过困难，可自0.9 mm激光导管开始尝试，以保证球囊通过，并逐渐调整能量、频率等参数，必要时进一步升级激光导管型号，或于手推稀释对比剂造影观察后重复进行ELCA，以充分振荡、松解钙化斑块[6]。对于较厚的支架外钙化病变， ELCA联合超声振波球囊[7]可能是未来的发展方向之一。

综上，ELCA治疗钙化致支架膨胀不全安全、有效，尤其合并ACS及血栓病变时还可消融血栓，降低无复流及慢血流风险。但本组为回顾性研究，样本量过小，且缺乏对照，有待后续进一步观察。