高分辨率CT联合多平面重组及曲面重组诊断外伤性听力损伤病因

杨 静，邬小平，董季平，杜 伟，刘红生，苏 婷，张 宏，马鸣岳

(西安交通大学附属西安市中心医院放射科，陕西 西安 710003)

约1/3外伤致颞骨骨折发生于颞骨岩部，常累及中耳，导致听骨链及其韧带或肌腱损伤引起听力下降，表现为传导性耳聋或混合性耳聋[1]。高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)密度分辨力较高，以之扫描颞骨可清晰显示中耳细微结构；听骨多平面重组(multiple planar reformation, MPR)及听骨链曲面重组(curved planar reformation, CPR)图像能完整、直观、准确地显示听骨结构及其改变[2]，明确听骨链损伤程度，为精准诊断听骨损伤提供重要参考依据，用于指导临床制定手术方案可减少术后并发症。本研究观察HRCT联合MPR及CPR诊断外伤性听力损伤病因的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年12月—2021年10月104例于西安交通大学附属西安市中心医院接受颞骨HRCT检查并经手术证实的外伤性听骨链异常致听力损伤患者，男76例，女28例，年龄8～62岁，中位年龄30岁；病程1～20天，中位病程8天；听力曲线显示89例为传导性耳聋、15例为混合性耳聋；其中车祸伤79例、爆破伤20例、高处坠落伤4例及机械性损伤1例；57例累及左耳，42例累及右耳，5例双耳损伤。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT机行颞骨轴位HRCT扫描。嘱患者仰卧，以下眶耳线为基线行各向同性扫描，范围自颞骨上缘至乳突尖端；参数：管电压120 kV，管电流300 mAs，准直0.5 mm，螺距0.25，层厚0.67 mm；采用骨算法进行重建，层厚0.2 mm，矩阵1 024×1 024，窗宽3 000 HU，窗位400 HU。

1.3 图像分析 由2名具有8年以上颞骨疾病影像学诊断经验的主治医师分别观察颞骨轴位HRCT，并于Philips EBW工作站行听骨MPR、听骨链CPR等后处理，观察听骨链损伤表现，意见不一致时经协商达成共识。将水平、垂直的“十字”坐标交叉点置于轴位HRCT所示锤骨头、砧骨体及镫骨底板上，对斜矢状位及斜冠状位图像分别进行旋转、调整，得到锤骨、砧骨及镫骨MPR图像。在显示锤骨头、锤砧关节、砧骨体及短突的轴位HRCT中，将“十字”坐标交叉点置于砧骨体上并加以旋转，使其纵轴与锤骨头和砧骨短突的连线重合，此时斜冠状位MPR图可显示前庭窗、镫骨、砧镫关节、砧骨长突、锤砧关节及锤骨头；按以上解剖结构顺序，自前庭窗开始依次连接，绘制参考线，使之至锤骨头继续延伸而连接锤骨颈、锤骨柄，并加以调整，使其位于各结构中心位置，由此得到听骨链CPR图[3]。

2 结果

HRCT结合MPR及CPR对锤砧及砧镫关节脱位、半脱位及听骨骨折的检出率均为100%。104例109耳外伤性听骨损伤中，53耳(53/109，48.62%，图1)存在锤砧关节脱位(44耳)或半脱位(9耳)：脱位表现为锤砧关节间隙明显增宽、分离移位，锤砧关节成角呈“Y”型，半脱位表现为锤骨头与砧骨体间关节面分离及间隙增宽、变大，其中1耳锤骨明显移位、旋转；24耳(24/109，22.02%，图2)砧镫关节脱位(20耳)或半脱位(4耳)，表现为砧镫关节间隙不同程度增宽、砧骨豆状突相对镫骨向前或向后移位,其中1耳镫骨脱落至前庭窗(为掏耳时机械性损伤所致)；29耳(29/109，26.61%，图3)同时存在锤砧关节脱位及砧镫关节脱位，其中12耳伴砧骨旋转、4耳砧骨完全脱位(包括2耳砧骨脱落至中耳腔其他空间、1耳砧骨脱落至乳突窦及1耳砧骨脱落至外耳道内)；此外尚见锤骨颈骨折(图4)合并锤砧关节半脱位、砧骨短突骨折(图5)合并锤砧关节脱位及镫骨骨折(图6)各1耳(1/109，0.92%)。

109耳中，70耳(70/109,64.22%)中耳腔及乳突蜂房同时存在积液及积血；45耳(45/109,41.28%)鼓膜穿孔，表现为鼓膜增厚、中央不连续；68耳(68/109,62.39%)伴颞骨纵行骨折，其中10耳累及颈动脉管，8耳见颞骨纵行骨折线自颞骨鳞部、岩部、经乳突窦累及外耳道前壁、后壁及鼓室外侧壁，5耳累及蝶鞍；5耳(5/109,4.59%)伴同侧颞骨横行骨折；22耳(22/109,20.18%)伴同侧颞骨混合型骨折；10耳(10/109，9.17%)伴同侧颅骨其他部位骨折。

图4 患者男，18岁，右耳外伤性听骨链损伤 锤骨MPR图示右侧锤骨颈骨折(箭) 图5 患者男，35岁，右耳外伤性听骨链损伤 砧骨MPR图示右侧砧骨短突骨折(箭) 图6 患者女，40岁，左耳外伤性听骨链损伤 镫骨MPR图示左侧镫骨弯角骨折(箭)

3 讨论

头颅、颞骨外伤常致较严重的听力减退，局部可见鼓膜或外耳道损伤，纯音测听表现为典型传导性耳聋或混合性耳聋(同时存在内耳振荡或损伤时)[4]。CT问世前，临床仅能通过临床表现、听力测试及经验判断外伤后听力下降患者有无听骨损伤。随着螺旋CT的发展及HRCT的广泛应用，可采用颞骨HRCT观察听力下降外伤患者听骨链损伤情况，为精准治疗提供影像学依据。

外伤性听骨链损伤主要表现为锤砧关节脱位、砧镫关节脱位、二者同时脱位及砧骨全脱位伴旋转，锤骨、镫骨及砧骨骨折少见[5]。外伤性听骨链损伤表现多样，取决于听骨的解剖结构特点。锤骨头部及颈部由3条韧带固定，柄颈交界处内侧有鼓膜张肌附着，故其结构甚为稳定，为最不易受损的听骨。砧骨位于鼓窦入口，无稳固附着点，且连接砧骨的2条韧带不够坚韧，易发生脱位[6]。镫骨由环形韧带连于前庭窗，后方以镫骨肌连于颈部，故稳定性亦较好。头部外伤时，不稳定的砧镫关节可发生脱位。外伤性听骨链损伤中，砧骨受累最为常见，可致锤砧关节或砧镫关节脱位。本组109耳中，53耳(53/109，48.62%)存在锤砧关节脱位或半脱位，24耳(24/109，22.02%)表现为砧镫关节脱位或半脱位。

颞骨HRCT可用于评价外伤性听骨链损伤部位及其程度[7-8]。听骨链解剖结构复杂，且听小骨形态不规则，常规轴位HRCT不能将听骨链完整显示于同一层面，故仅依靠轴位HRCT难以准确评价听骨损伤，易发生漏、误诊[3]。听骨链MPR可在同一层面上完整显示各听骨形态，可于其中分别观察锤骨、砧骨及镫骨结构完整性[9]。听骨链CPR可完整、直观、立体地将听骨链全貌显示于一帧图像上，有利于评估锤骨、砧骨及镫骨的形态、空间位置和锤砧关节、砧镫关节情况。砧骨与镫骨不在同一平面上，颞骨轴位HRCT无法显示砧镫关节。利用MPR及CPR可清晰显示砧镫关节，观察砧镫关节脱位、半脱位及砧骨移位和旋转。既往文献[10]报道，听骨链损伤中，砧镫关节脱位最为常见，本组锤砧关节脱位及半脱位占比高达48.62%(53/109)，12耳砧骨旋转、4耳砧骨完全脱位至中耳腔其他空间或乳突窦及外耳道内，这与砧骨的解剖特点有关。

听骨本身甚为细小，轴位HRCT仅见点状或圆形结构，不能完整显示锤骨、砧骨、镫骨及其病变。MPR及CPR图可完整显示锤骨、砧骨及镫骨，清晰观察锤骨、砧骨及镫骨骨折。本组发现少见的锤骨颈、砧骨短突及镫骨骨折各1耳。既往研究[11-12]报道，镫骨弓骨折继发于砧骨扭转，镫骨底板骨折与颞骨横行骨折有关；镫骨损伤诊断困难，需结合临床，对于外伤患者，基于颞骨HRCT行MPR及CPR非常重要。本组MPR及CPR对锤砧及砧镫关节脱位、半脱位和听骨骨折的检出率均为100%，显示病变直观、清晰，可减少术中探查所致损伤，有利于改善手术效果和患者预后[13-14]。另一方面，CPR显示听小骨附着肌肉及韧带略差，不及MPR清晰[3]。

综上，HRCT结合听骨MPR及听骨链CPR可有效诊断外伤性听骨链损伤，为临床明确外伤后听力下降的病因提供影像学依据。但本研究样本量小，有待积累病例进一步分析。