基于证候要素对骨质疏松性骨折早期风险评估的相关性研究

★ 陈茹 陈立新 彭洁贞 黄芳 梁曼谊 罗允内 陈宝莹 卢肖霞 张纯 张念军

（1.南方医科大学顺德医院中医老年病科 广东 佛山 528300；2.广州中医药大学附属佛山市中医院骨科 广东 佛山 528000）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，1940）［1］。随着我国人口老龄化的不断加快，OP以及骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture，OF）发病率不断增加，已成为危害我国老年人群健康的重要问题。2018年流行病学调查显示，我国65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中男性10.7%，女性51.6%［2］。预计2050年我国OP患者将增至2亿以上［3］，OF人群将达599万，相应的医疗支出高达1 745亿元［4］。OF是OP最严重的后果，尤其是髋部骨折具有较高的致死率及致残率。2018年美国预防服务专责小组针对骨质疏松筛查预防骨质疏松骨折推荐提出：骨质疏松筛查的最终目的是早期发现并治疗以预防骨质疏松性骨折的发生。因此，早期识别骨质疏松性骨折危险因素，早期防治，减少骨折发生，对于骨质疏松症具有重要意义。

中医证候要素与骨质疏松症具有一定的相关性。现代医家认为，OP大多与肝肾亏虚、脾虚、血瘀等中医证候要素相关［5-16］。骨质疏松高危人群在发生骨折之前，常会出现腰痛、腰背疼痛或全身骨痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状或舌象、脉象的改变。因此，监测中医证候要素对骨质疏松性骨折的发生有一定的预警作用，有利于早期发现病情，进行中医辨证干预。本研究通过分析骨质疏松性骨折人群与未骨折人群中医证候要素的差异，为早期识别OP骨折风险高危人群提供中医临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入病例选自2019年2月1日—2021年2月1日就诊于南方医科大学顺德医院中医老年病科病房，进行骨密度检测且符合原发性骨质疏松症诊断标准的50岁以上患者104例。其中骨折组53例，男性7例，女性46例，平均年龄（76.25±7.52）岁；未骨折组51例，男性4例，女性47例，平均年龄（67.86±6.83）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国老年骨质疏松诊疗指南2018》中的骨质疏松诊断标准［17］：基于DXA 测量的中轴骨( 腰椎1-4、股骨颈或全髋)骨密度或桡骨远端1/3骨密度T 值≤-2.5 SD为骨质疏松。见表1。骨质疏松性骨折属于脆性骨折，指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。

表1 基于DXA骨密度T值骨质疏松诊断标准

1.2.2 证素诊断标准中医证候诊断标准参照《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2020）》［18］，证素积分计算方法参照《证素辨证学》中的证素辨证标准［19］，将证型进行证素提取，按照病性、病位证素分类。

1.3 纳入标准

（1）年龄≥50岁；（2）符合原发性骨质疏松诊断标准。

1.4 排除标准

（1）伴有代谢性骨病、慢性肝肾疾病、甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、多发性骨髓瘤、长期应用糖皮质激素等干扰骨代谢疾病者；（2）药物或其他疾病引起的继发性骨质疏松；（3）合并有严重心肝肾功能不全、自身免疫系统疾病、血液病或肿瘤者；（4）精神障碍者。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。根据统计结果最后得出老年性骨质疏松症病位病性证素特征与脆性骨折的相关性。

2 结果

2.1 两组年龄、性别比较

未骨折组51例，男性4例、女性47例（均已绝经），平均年龄（67.86±6.83）岁，女性平均绝经年龄（49.11±3.35）岁，平均绝经年限（19.67±8.60）年；骨折组53例，男性7例、女性46例（均已绝经），平均年龄（76.25±7.52）岁，女性平均绝经年龄（49.76±2.66）岁，平均绝经年限（25.64±7.61）年。两组间比较，骨折组平均年龄更高，70岁以上人群所占比例较高，未骨折组大多集中在60～80岁之间，80岁以上人群较少，两组年龄分布比较具有统计学差异（卡方检验，P=0.000），见表2；两组性别分布无明显统计学差异（卡方检验，P=0.374），均为绝经后女性OP占比较高；骨折组平均绝经年限较未骨折组更长，差异具有统计学意义（t检验，P=0.001）。

表2 两组年龄分布比较 例（%）

2.2 证素

2.2.1 两组证素组合比较两组证候组合均以单证候要素、两证候要素组合为主，三证候要素组合相对较少，经卡方检验未见明显统计学差异（P=0.258）。骨折组三证候要素组合稍多，提示骨折组病机相对更为复杂。见表3。

表3 两组证素组合比较 例（%）

2.2.2 两组病位证素比较两组病位证素均涉及肝、脾、肾。未骨折组以肾、脾为主，肝次之，骨折组以肾、肝居多，脾次之，但两组病位证素构成比，经卡方检验未见明显统计学差异（P=0.181）。见表4。

表4 两组病位证素比较 例（%）

2.2.3 两组病性证素比较两组均以虚证为主。按虚证占比排序，未骨折组气虚＞阴虚＞阳虚＞血瘀＞气滞，骨折组阳虚＞阴虚＞气虚＞血瘀＞气滞。骨折组实证所占比例较未骨折组更高，呈现虚实夹杂，病性证素表现更为复杂。两组病性证素构成比比较具有显著统计学差异（P=0.019）。见表5。

表5 两组病性证素比较 例（%）

3 讨论

骨质疏松症是现代医学病名，根据其临床表现可归属于中医学“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨蚀”等范畴。古今医家对其病因病机的认识，大多涉及肾虚、脾虚、肝郁肝虚、肺热、外邪侵袭、气滞血瘀等，其中尤以肝肾亏虚、脾虚、血瘀为其主要病机。本研究结果显示，骨质疏松症中医证候要素病位以肝、脾、肾为主，病性以虚证为主，夹杂气滞血瘀为标，与现代研究相一致。

第一，肾虚是贯穿骨质疏松症发生发展过程的主要病机。肾与骨骼的生长发育最为密切。肾者“主藏精，主骨，生髓”（《黄帝内经》）。“骨者，肾之合也”。肾精足，则髓足，髓含在骨内，髓足则骨强。肾精亏虚，则髓生化无源，骨骼失于濡养而痿弱无力，髓空骨软，甚至骨折。因此，骨质疏松症及骨折的发生与肾关系最为密切。《素问·上古天真论》：“（女子）七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”“（丈夫）七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”本研究中，两组平均年龄均在60岁以上，均以绝经后女性为主，提示随着年龄的增长、肾气的虚衰，骨质疏松症发病率逐渐升高；骨折组年龄更高，70岁以上占比高达81%，女性平均绝经年限更长，提示增龄、肾虚是骨质疏松性骨折风险的预测因素之一。

第二，肝肾阴虚是骨质疏松症及骨折发生的重要病机。肝主筋，“肝虚则无以养筋，而筋骨挛急”，骨质疏松症患者常出现下肢抽筋、双目干涩等症。且肝藏血，肝肾同源，肝血不足，可致肾精不足，筋脉骨骼失于濡养，髓枯筋燥，髓空骨软，从而导致骨质疏松症及骨折的发生。本研究显示，骨折组与未骨折组均以肝+肾+阴虚占比高，提示肝肾阴虚是骨质疏松症及骨折的重要危险因素，临床中出现腰膝酸软、下肢抽筋、两目干涩、形体消瘦、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数等症，应予以重视，注意预防跌倒外伤，预防骨折的发生。

第三，脾虚是骨质疏松症发生、发病及发展的又一重要病机。脾主肌肉，与肾各为先后天之本，《灵枢·决气篇》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸。”脾胃功能的运化正常，气血化源充足，肾精得以濡养，则骨骼强壮。脾胃虚弱，气血生化乏源，肾为先天，失后天之养，则肾精匮乏，肌肉骨骼失养，髓减骨枯，可致骨质疏松症及骨折的发生。本研究结果显示，未骨折组与骨折组均涉及脾虚证素，提示脾虚贯穿骨质疏松症的始终。骨折组病性证素以阳虚、阴虚更甚，气虚次之，病位证素逐渐以肾、肝为主（肾＞肝＞脾），提示随着骨质疏松程度的加重及骨折风险的增高，（脾）肾阳虚、肝肾阴虚程度逐渐加重。另外，本研究中两组均较多涉及脾虚证素，与本研究所选人群久居岭南，气候炎热、多雨、潮湿［20-22］，人多脾虚气弱、湿盛体质有关。正如清代岭南名家何梦瑶《医碥·卷六》所云：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人中多湿。”

第四，气滞、血瘀等是骨质疏松症及骨折发生的重要病理产物。或因脏腑亏虚，气血运行无力，因虚停滞留瘀；或因外伤跌损、外邪侵袭、情志不遂，气血运行不畅，从而导致气滞、血瘀实证病理产物的产生。气滞、血瘀则经络受阻，骨骼失养，从而导致骨质疏松症的发生。本研究结果显示，骨折组气滞及血瘀证素所占比例较未骨折组高，提示随着骨质疏松症骨折风险的增加，因虚致实、虚实夹杂的情况进一步复杂化。

综上所述，肝、脾、肾三脏亏虚为本，气滞、血瘀停滞为标，是骨质疏松症及骨折发生的主要病机，尤以（脾）肾阳虚、肝肾阴虚更容易导致骨质疏松性骨折的发生，应予以重视，注重预防。