不同剂量右美托咪定复合布托啡诺硬膜外麻醉辅助分娩镇痛临床评价*

2022-10-25田利川王圣华刘海涛李亚华王月新

中国药业 2022年20期

田利川，王圣华，赵贺，刘海涛，李亚华，戚娟，王月新

（河北省沧州市人民医院，河北沧州 061000）

疼痛为正常分娩现象，适当疼痛有利于提升产妇产道力量，加快分娩速率，但分娩疼痛持续加重会引发诸多风险事件，故分娩镇痛十分必要［1］。分娩疼痛多由于子宫肌收缩及血流阻断引起暂时性缺氧所致，随着宫缩程度增强，分娩痛感会相应加重；分娩痛感会引起严重的应激反应，增加母婴不良结局风险，最终影响分娩结局［2-3］。既往临床针对分娩镇痛多采用硬膜外分娩麻醉，可提高产妇痛阈，提升镇静效果［4］。近年有研究指出，右美托咪定复合布托啡诺用于分娩镇痛效果显著，但目前临床关于不同剂量右美托咪定复合布托啡诺用于产妇分娩镇痛的效果尚无统一标准［5］。本研究中对此展开了探讨，旨在为临床提供可靠的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：足月单胎；年龄≥18岁；符合阴道分娩或剖宫产指征；美国麻醉医师协会麻醉分级［6］Ⅰ～Ⅱ级。本研究经医院医学伦理委员会批准。产妇及家人均签署知情同意书。

排除标准：合并胎盘早剥、前置胎盘等高危因素；其他恶性肿瘤疾病；胎位不正、头盆不称；伴心、肝肾等器官功能严重受损；硬膜外麻醉禁忌证。

病例选择与分组：选取医院2018年1月至2020年12月收治的足月分娩产妇120例，按随机数字表法分为对照组和试验组，各60例。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 方法

两组产妇入院后均开放外周静脉通路，监测血压、血氧饱和度及心电图。取左侧卧位，选择L2～L3间隙穿刺置管，外腔放置导管长度为5 cm，成功后给予盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格为每支20 mL∶0.4 g）3 mL，观察5～10 min。对照组、试验组产妇分别用小剂量［0.15 μg/（kg·h）］、大剂量［0.20 μg/（kg·h）］盐酸右美托咪定注射液［江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格为每支2 mL∶0.2 g（按C13H16N2计）］复合酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454，规格为每瓶1 mL∶1 mg）10 mg行分娩镇痛，缓慢给药（输注速率为2 mL/h）。两组产后均使用电子泵连续硬膜外输注注射用盐酸罗哌卡因［广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，规格为每支75 mg（以C17H26N20·HCl计）］，剂量为6 mL/h，自控镇痛每次5 mL，间隔时间为30 min。

表1 两组产妇一般资料比较（n=60）Tab.1 Comparison of the parturients′general data between the two groups（n=60）

1.3 观察指标

实验室指标：于镇痛前（T0）及镇痛30 min（T3）后，采用全自动生化分析仪，以酶联免疫吸附（ELISA）法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）水平；以放射免疫法检测前列腺素E2（PGE2）、P物质（SP）、5-羟色胺（5-HT）水平。

量表评分：1）镇痛效果。采用视觉模拟量表（VAS）［7］评价T0、镇痛即刻（T1）、镇痛10 min（T2）、T3时产妇的疼痛情况，满分10分，分数越高表明疼痛越严重。2）镇静效果。采用Ramsay量表［8］评价产妇各时点镇静情况，1分为烦躁，6分为镇静过度。

安全性：统计产妇呕吐、头晕、嗜睡、低血压等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表6。

3 讨论

随着相关技术的不断进步，选择分娩镇痛的产妇比例呈逐年上升趋势，与常规镇痛相比，分娩镇痛不但可减少产妇分娩疼痛感，还可有效减少因胎盘血流及子宫壁肌收缩造成的负面影响；同时，分娩镇痛可保持产妇自主意识，促使其配合助产士工作，最终顺利完成分娩［9-10］。目前，分娩镇痛分为非药物及药物2种类型，其中药物镇痛主要指通过麻醉药物实施镇痛，有起效快及镇痛时间长的显著优势［11-12］。现阶段硬膜外麻醉是分娩镇痛常用的镇痛方式，安全性较高，其中用药以右美托咪定最常见，但不同剂量右美托咪定复合布托啡诺对产妇疼痛介质、炎性因子的影响有一定差异［13］。

表2 两组产妇疼痛介质水平比较（±s，n=60）Tab.2 Comparison of pain mediators levels between the two groups（±s，n=60）

注：与本组镇痛前比较，*P＜0.05。表3、表4同。Note：Compared with those before analgesia，*P＜0.05（for Tab.2-4）.

表3 两组产妇炎性因子水平比较（±s，n=60）Tab.3 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups（±s，n=60）

表4 两组产妇应激因子水平比较（±s，ng/mL，n=60）Tab.4 Comparison of sstressors levels between the two groups（±s，ng/mL，n=60）

表5 两组产妇不良反应发生情况比较［例（%），n=60］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%），n=60］

本研究结果显示，试验组产妇镇痛后的PGE2、5-HT、SP水平均显著低于对照组，提示复合布托啡诺时，大剂量右美托咪定对产妇疼痛的影响小于小剂量，与梁仕山等［14］的研究结果一致。右美托咪定为肾上腺素受体激动剂，在产生良好感觉阻滞的同时不会引起运动阻滞，其可直接作用于外周神经，在脊髓水平抑制疼痛信号向大脑传递，并作用于蓝斑部位的α2AR，抑制突触前膜P物质及肽类物质释放，抑制脊髓后角伤害性刺激传递；布托啡诺属于人工合成的混合性阿片类麻醉药物，主要作用于μ，δ，κ等受体，亲和力分别为1∶4∶25，超前镇痛效果较理想，其镇痛效果为吗啡的数倍，多用于围术期镇痛。右美托咪定与布托啡诺可发挥协同作用，缓解产妇分娩痛感，而大剂量给药镇痛效果更显著，能延长镇静时间，提高产妇疼痛和耐痛阈值。

表6 两组产妇不同时点VAS及Ramsay量表评分比较（±s，分，n=60）Tab.6 Comparison of VAS and Ramsay scores at different time points between the two groups（±s，point，n=60）

注：与本组T0时比较，*P＜0.05；与本组T1时比较，△P＜0.05；与本组T2时比较，aP＜0.05。与对照组同时点比较，#P＜0.05。Note：Compared with those at T0，*P＜0.05；Compared with those at T1，△P＜0.05；Compared with those at T2，aP＜0.05；Compared with those in the control group at the same time point，#P＜0.05.

产妇在分娩中会出现一定的应激反应，可影响分娩结局［15］，而右美托咪定可减轻产妇的应激反应［16］。本研究结果显示，试验组镇痛后的NE和Cor水平低于对照组，大剂量右美托咪定复合布托啡诺能进一步缓解产妇分娩时的应激反应。产妇分娩中会因为疼痛产生应激反应，通过提升右美托咪定在中枢神经和交感神经上的给药浓度，有效降低交感神经电冲动刺激，发挥抗焦虑、镇静作用，减轻产妇的应激反应。另外，分娩疼痛所导致的一系列应激反应会促进疼痛因子，包括一些炎性因子大量分泌，从而刺激交感神经兴奋，增多机体耗氧量，降低产妇体力，最终影响分娩结局；同时应激因子刺激释放大量炎性因子，会进一步影响产妇内分泌激素平衡，或会影响催乳素分泌［17-18］。本研究结果显示，试验组产妇镇痛后的TNF-α，IL-6，CRP水平均低于对照组，表明高剂量右美托咪定复合布托啡诺能进一步降低产妇分娩时的炎性因子水平。这可能由于布托啡诺与右美托咪定虽作用机制不同，但会因协同互补来增强镇痛、镇静效果，有效降低产妇对疼痛刺激的敏感性；而大剂量给药能提升药物浓度，进一步提高产妇疼痛阈值，从而减轻机体的炎性反应。

本研究结果显示，试验组T2和T3时点VAS评分低于对照组，Ramsay评分高于对照组，提示大剂量右美托咪定复合布托啡诺能进一步提升产妇镇痛、镇静效果。分析原因，右美托咪定作用靶点集中于脊髓、外周神经的肾上腺受体中可抑制神经元放电，有效发挥镇静、催眠及抗交感作用；布托啡诺为阿片受体激动拮抗剂，镇痛效果远优于吗啡，但作用时间与吗啡相当，两者结合，并提升右美托咪定给药浓度，能有效提升对产妇的镇痛及镇静效果。

本研究结果显示，两组产妇均未发生严重不良反应，与既往报道［19-20］相似。右美托咪定直接作用于中枢等α2肾上腺素受体，几乎不引起呼吸抑制，能减少布托啡诺用量，缓解因布托啡诺使用引起的恶心、呕吐等反应；同时右美托咪定有显著的抗交感作用，使交感神经张力受抑，减少儿茶酚胺释放，可减轻恶心呕吐等不良反应。

综上所述，大剂量右美托咪定复合布托啡诺硬膜外麻醉辅助用于分娩镇痛可提升镇痛、镇静效果。