弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累一例

毛 珊 冯永芳 湛晓娅 陈柳青 夏 云

1湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉，430061；2武汉市第一医院皮肤科，湖北武汉，430022

临床资料患者，女，70岁。因“左胸部皮肤多发性暗红色结节2个月”就诊。患者6年前诊断为左乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化；PCK(-)，CD20(+)，PAX-5(+)，CD3(-)，CD5(-)，Bcl-6(-)，CD23(-)，CD21(FDC网+)，Mum-1(+)，CD10(-)，CyclinD1(-)，Ki67(LI﹥70%)，患者进行4个周期的CTV(C-卡铂，T-替尼泊苷，V-长春新碱)方案化疗，疾病缓解。两个月前，患者无明显诱因左胸部皮肤出现数个蚕豆大结节，不伴疼痛、瘙痒。外院诊断为“带状疱疹”，给予阿昔洛韦乳膏等治疗，效不佳，且皮损面积不断扩大。患者起病以来无盗汗、无发热。

体格检查：发育正常，营养正常，神清，双侧颈部可触及串珠样淋巴结，边界清楚，质硬，双侧乳房不对称，左侧乳房略小，可见浸润性红斑，双侧乳晕颜色正常，双侧乳头无溢乳(图1)。其它系统检查未见明显异常。

图1 左胸部可见密集绿豆至蚕豆大暗红色浸润性斑块、结节，部分融合

皮肤科查体：左胸部可见密集绿豆至蚕豆大暗红色浸润性斑块、结节，部分融合，边界清楚，质硬，无压痛。其他部位未见明显皮疹。

影像学检查：头颈部及胸腹CT：颈部、颌下、纵膈、右侧腋窝、双侧腹股沟区淋巴结稍多稍大；右肺中叶、双肺下叶絮状及结片状稍高密度影，可能为炎性灶；左乳斑片状等密度影及钙化，局部皮肤增厚；脾大，胃底静脉曲张；部分肠壁管增厚。

骨髓穿刺检查：骨髓可见原幼淋细胞。

组织病理检查(胸壁肿物)：表皮萎缩，基底细胞空泡化，空泡化的细胞为肿瘤性B细胞，真皮浅皮层可见弥漫性大淋巴细胞浸润，部分细胞成巢，伴不等量核尘(图2)。

图2 2a～2c:表皮萎缩，基底细胞空泡化，真皮浅皮层可见弥漫性大淋巴细胞浸润，部分细胞成巢，伴不等量核尘(HE,2a、2b:×40；2c：×100)

免疫组化：CD20(+)，CD19(+)，CD79a(+)，MUM -1(+)，CD5(散在+)，Bcl-2(+) ，BCL-6(弱+)， C-MYC+约10%，CD10(-)，CD3(-)，CD21(-)，CD30(-)，SOX10(-)，ALK(1A4)(-)， CK-P(-)，CD4 (-)，CD56(-)， CD8 (-)，CyclinD1(-)，KI-67LI约80%。EBER原位杂交：(-)(图3)。

图3 3a～3c：CD20(+)，MUM-1(+)，Bcl-2(+)(免疫组化，×100)

诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤，IV期，NCCN-IPI 4分 继发皮肤受累。治疗：患者确诊后转入血液科治疗，予以6个R-CHOP(R-美罗华，C-环磷酰胺，H-吡柔比星，O-长春新碱，P-泼尼松)方案化疗，病情好转。随访半年未见复发。

讨论弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤是淋巴系统最常见的亚型，占病例的30%～40%，DLBCL是一种侵袭型肿瘤，临床典型表现为患者淋巴结和结外部位出现迅速生长的肿块。大约三分之一的患者可出现结外受累的情况。最常累及的结外部位是胃肠道、头颈部和皮肤[1]。DLBCL可通过逆行淋巴、邻近淋巴直接扩散到皮肤或通过血源性播散致皮肤[2]。在一项针对1085例中国DLBCL患者的研究中发现，皮肤受累率为7.9%[3]。在一项针对25992例美国DLBCL患者的研究发现皮肤的受累率为11%[4]。

皮肤受累的弥漫性大B细胞瘤可分为两种类型：原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累。两种类型疾病的皮损形态相似，均可表现丘疹、结节、斑块、溃疡或这些组合皮损[5]，皮损均可累及头颈部和四肢[2]。但原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见于腿部，仅约10%～15%的病例可发生在其他部位，比如头颈部、躯干部、上臂[6]。发病初期仅有皮肤病变，至少在6个月内无皮肤以外扩散的迹象[5]。而弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累更倾向于累及躯干皮肤，会出现更加广泛的皮肤病变。发病初期会有向皮肤以外扩散的现象[2]。本例患者既往有乳腺DLBCL病史，近2个月身体多个部位出现了淋巴结肿大，并且腹部CT提示肠壁管增厚，说明患者除了左胸部的皮肤病变外，淋巴结和胃肠道也出现了损伤。所以该患者的皮肤损害应为“弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累”，而不是“原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤”。

弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累除了皮肤表现，诊断需要依靠组织病检和免疫组化，可参考弥漫性大B细胞淋巴瘤。镜下观察可见瘤细胞弥漫分布，体积较大，一般为2个淋巴细胞大小或更大，核大，泡状，核仁明显，可见沟裂或分叶状核。此例患者病理组织活检示真皮浅皮层可见弥漫性大淋巴细胞浸润，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累的诊断。B细胞淋巴瘤往往表皮不受累，本例患者病检示基底细胞空泡化，考虑为肿瘤性B细胞引起表皮基底细胞损伤，导致细胞内空泡和水肿。弥漫性大B细胞淋巴瘤的形态学变型主观性比较强，当组织活检难以向临床提供有效信息时，可以用免疫组织化学染色辅助综合诊断。研究表明，绝大多数弥漫性大B细胞淋巴瘤的免疫组化B细胞抗体CD19、CD20、CD22、CD79a均(+)，本例患者免疫组化CD19(+)、CD20(+)、CD79a(+)，符合诊断。

弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累的皮肤表现无特应性，除了需要与原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤鉴别外，还需要与皮肤白血病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、急性发热性嗜中性皮病等疾病鉴别。①皮肤白血病：可表现为丘疹、结节与斑块，与弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累的皮疹形态非常相似，两者可以通过皮肤活检和免疫组化检查鉴别。②朗格汉斯细胞组织细胞增多症：两病均表现为多发性紫红色结节，但朗格汉斯细胞组织细胞增多症多见于小儿，且恶性程度低，病程长。弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累恶性程度高，病程短，预后差。③急性发热性嗜中性皮病：本病表现为突发性疼痛性红色斑块或结节，表面假性水疱，真皮内以中性粒细胞浸润为主。弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累表现为无痛性结节，真皮内以弥漫性肿瘤细胞浸润为主。

弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累治疗可参考DLBCL的治疗标准。R-CHOP(R-美罗华，C-环磷酰胺，H-吡柔比星，O-长春新碱，P-泼尼松)是治疗DLBCL的一线化疗方案，约50%～70%患者可完全或持续缓解，但约30%～40%患者接受治疗后出现复发，若想有更好效果可考虑高剂量化疗序贯自体造血干细胞移植[7]。

弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累预后差，五年生存率为37%[4]。预后与原发疾病首次确诊到皮损发生之间的时间间隔有关，间隔时间越短，预后越差。诊断原发病6个月内出现皮肤播散比6个月后出现皮肤播散的总生存率低。一些常规的DLBCL的预后因素，比如血清LDH、分期、年龄、性别、继发性皮肤DLBCL的原发部位、IPI评分在弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤中没有预后意义[8]。

综上所述，当DLBCL累及皮肤病变时，应详细询问病史，进行全面体格检查以及病理组织活检、免疫组织化学检查，同时需完善CT必要时行PET-CT检查，以明确淋巴结和结外系统情况，判断皮肤为继发表现还是原发表现。