571例皮肤软组织感染住院患者病原菌分布和耐药性分析

张朝霞 吴卫志 王广进 周盛基 杨 青 颜潇潇 陈明飞 李富容 施仲香

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

皮肤是人体抵御外界病原菌入侵的第一道防线，皮肤屏障的破坏容易引起病原菌感染，形成皮肤软组织感染(skin and soft tissue infections, SSTI)，临床上， SSTI常见于多种皮肤病。近年，随着抗生素的不当或过度应用，细菌抗菌谱不断发生变化，耐药菌不断增多[1]。本文对我院571例皮肤软组织感染住院患者皮损分泌物的细菌培养及药敏结果进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集我院2018年1月1日至2020年12月31日的临床诊断为原发或继发性皮肤软组织感染住院患者。纳入标准：①入院时即存在SSTI；②细菌培养采集部位为患者皮肤或软组织感染部位；③细菌培养结果阳性。共纳入571例患者，其中男320例，女251例，平均年龄(38.5±15.7)岁。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 所有标本均取自住院患者感染皮损处分泌物。住院24 h内生理盐水充分清洗病灶表面后，用无菌棉拭子取病灶深部的脓液或分泌物，置培养基内送检。

1.2.2 细菌培养及鉴定 标本分别接种于羊血琼脂平板上、肉汤管、麦康凯琼脂平板等，置于5%～10% CO2环境中36℃孵育18～24 h。细菌鉴定程序采用法国生物梅里埃公司的Vitek全自动微生物分析系统进行细菌鉴定。

1.2.3 药敏试验 采用K-B琼脂扩散法。药敏纸片、Mueller-Hinton(MH)药敏平皿每周均用标准美国标准生物品收藏中心(ATCC)质控菌株监测，结果均在质控范围内。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化协会制定的“标准”判读。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、克柔念珠菌ATCC6258。

1.3 统计学方法 采用EXCEL软件及SPSS 23.0软件进行数据处理，计数资料以率、构成比表示，采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 病种分布及构成比 根据病种分类，主要有天疱疮150例(26.3%)、大疱性类天疱疮83例(14.5%)、湿疹74例(12.9%)、银屑病53例(9.3%)、皮炎41例(7.2%)、皮肤软组织感染15例(2.6%)、痤疮/毛囊炎13例(2.3%)。

2.2 病原菌年度分布及构成比 共分离出病原菌624株,其中革兰阳性菌529株(84.8%)；革兰阴性菌76株(12.1%)；真菌19株(3.0%)。在革兰氏阳性菌中，最主要的为金黄色葡萄球菌，占61.1%；其次依次为溶血葡萄球菌11.7%、中间葡萄球菌6.4%、路邓葡萄球菌3.4%、粪肠球菌2.4%、表葡萄糖球菌2.4%。革兰氏阴性菌中，主要为铜绿假单胞菌26.3%。2018-2020年革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌的年度占比无明显变化，主要优势菌均为革兰阳性菌，且均以金黄色葡萄球菌占比最高，其次为溶血葡萄球菌或中间葡萄球菌。2020年路邓葡萄球菌较前两年有明显增加(表1)。

表1 病原菌年度分布及构成比 例(%)

2.3 主要病种细菌培养结果 革兰氏阳性菌在不同疾病中占比均最高，天疱疮92.0%、大疱性类天疱疮98.8%、 湿疹97.3%、银屑病88.7%、皮炎95.1%、皮肤软组织感染86.7%、痤疮及毛囊炎76.9%。其中金黄色葡萄球菌的感染率最高，在上述疾病中的占比分别为59.3%、56.6%、71.6%、43.4%、60.9%、46.7%和46.2%(表2)。

表2 主要病种细菌培养结果 例(%)

2.4 药敏试验结果

2.4.1 主要革兰阳性优势菌对抗菌药物的耐药情况 对3种主要革兰阳性优势菌进行药敏分析。在21种抗菌药物中，金黄色葡萄球菌对青霉素、阿奇霉素、红霉素、克林霉素的耐药率较高，分别为91.3%、79.3%、79.3%和77.4%；对多西环素、利奈唑胺、利福平、万古霉素的耐药率低，分别0.6%、0.6%、1.2%和0.3%。溶血葡萄球菌对青霉素、阿奇霉素、红霉素的耐药率较高，分别为85.5%、83.9%、83.9%，对加替沙星、利福平的耐药率较低，均为3.2%。中间葡萄球菌对青霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素的耐药率高，分别为100%、91.2%、91.2%和88.2%；对加替沙星、万古霉素的耐药率低，均为2.9%；对多西环素、米诺环素、利奈唑胺、利福平、替考拉宁均未发现耐药(表3)。

表3 主要革兰氏阳性优势菌对抗菌药物的耐药率(R)及敏感性(S) %

2.4.2 2018-2020年主要革兰阳性优势菌的耐药率变化情况 作为最主要革兰阳性优势菌的金黄色葡萄球菌在三年中对青霉素均明显耐药，分别为90.6%、89.1%、94.4%，对阿奇霉素、红霉素、克拉霉素的耐药率较高、且呈逐渐升高趋势，尤其对克拉霉素的耐药率升高幅度最大，由2018年的58.5%升高至83.2%。溶血葡萄球菌对青霉素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素的耐药率均呈逐年升高趋势；2018年溶血葡萄球菌对上述抗菌药物的耐药率分别为78.9%、68.4%、73.7%、73.7%，2020年耐药率均增至96.3%。中间葡萄球菌在三年中均对青霉素完全耐药，对阿奇霉素的耐药率呈逐年明显升高趋势，由50%升至92.9%，而对洛美沙星、苯唑西林、环丙沙星的耐药率有降低趋势(表4)。

表4 2018-2020年主要革兰氏阳性优势菌对抗菌药物耐药率变化 %

3 讨论

近年来随着皮肤病患病人数的不断增多，特别是天疱疮、类天疱疮、湿疹、银屑病等皮肤病患者继发感染的现象日渐增多，以及临床抗生素的广泛应用SSTI导致耐药菌种类及数量逐年增多，病原菌结构不断发生变化，对临床治疗中抗菌药物的选择提出挑战[2]。研究表明，SSTI病原菌可随时间、地域、人种、疾病病种的不同而有所变化[3]。

本研究中革兰氏阳性菌是住院患者中SSTI的主要致病菌，占比高达84.8%，革兰氏阴性菌占比12.1%，与既往报道结果一致[4]。2018-2020年革兰氏阳性菌与阴性菌的年度占比无明显变化。革兰氏阳性菌中最主要的致病菌为金黄色葡萄球菌，其占比高达61.1%, 显著高于国内其他学者研究结果[4-6]，其次为溶血葡萄球菌、中间葡萄球菌和路邓葡萄球菌。2018-2020年金黄色葡萄球菌占比有所降低，而中间葡萄球菌与路邓葡萄球菌占比逐年升高，提示SSTI致病菌中革兰氏阳性菌菌群构成正在发生变化。溶血葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，既往报道该菌检出率逐年升高[7]，本研究结果也印证了这一观点。革兰氏阴性菌中，位于前三位的致病菌分别为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，与文献研究结果一致[5,6]。

本研究中SSTI患者以天疱疮、大疱性类天疱疮占比最多，主要原因为我院住院患者中自身免疫性大疱病患者人数较多且该病易出现继发性SSTI相关。本研究中主要病种的主要致病菌均以金黄色葡萄球菌最多，其次为溶血葡萄球菌和中间葡萄球菌。溶血葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，其本身多数非致病性，当皮肤黏膜受损伤或机体免疫力降低时，可引起机会性感染[8]。中间葡萄球菌属于凝固酶阳性葡萄球菌，常存在于皮肤及黏膜中，因此在感染性疾病中较为常见[9]。

本研究药敏结果示，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率最高，年度变化不明显，其对克拉霉素的耐药率显著升高，对阿奇霉素、红霉素、克林霉素的耐药率均较高，需要引起临床高度重视。溶血葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，既往研究发现凝固酶阴性葡萄球菌在SSTI 中其检出率仅次于金黄色葡萄球菌，目前其耐药菌株日渐增多，有学者认为凝固酶阴性葡萄球耐药性高于金黄色葡萄球菌[10,11]。本研究也发现溶血葡萄球菌耐药谱逐年扩大，2020年度溶血葡萄球菌对青霉素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素几乎完全耐药，其对苯唑西林耐药高达74.1%，其敏感抗菌药物范围正在缩小，应提高警惕。中间葡萄球菌对青霉素的耐药率三年均为完全耐药，对阿奇霉素的耐药率大幅度升高，而对洛美沙星、苯唑西林、氯霉素、环丙沙星的耐药率显著降低，说明该菌的耐药谱正在发生变化。另外，三种主要优势菌对米诺环素及替考拉宁敏感性均为100%，对多西环素和利奈唑胺的耐药率低，与既往研究结果基本一致[12,13]。

综上所述，本研究显示SSTI的细菌种类、构成比和耐药情况逐年变化，耐药菌的检出率和多药耐药性呈逐年上升的趋势。不同时期不同地域的细菌谱及耐药情况不同，甚至同一地区社区和医院内感染的细菌谱与耐药性也有很大差别，因此掌握不同感染来源的病原菌分布及其耐药性，有针对性地选择敏感的抗菌药物治疗，具有重要的临床意义。临床中应对SSTI及时进行病原学检查及药敏试验，合理使用抗菌药物，并动态监测本地区SSTI病原菌的分布，及时掌握其耐药情况，能够指导临床合理有效的使用抗菌药物，减缓耐药菌的产生。