以局灶性感觉性癫痫发作为主要临床表现的抗LGI1抗体脑炎1例

王书宁，赵 腾，朱 辉，刘红超

(吉林大学白求恩第一医院二部 神经内科，吉林 长春130031)

抗富亮氨酸胶质瘤失活基因1(LGI1)抗体脑炎作为自身免疫性脑炎(AE)的一种,在临床上日益常见，其主要通过免疫应答作用于神经元细胞表面的靶抗原,从而产生各种神经元功能障碍[1]。由于AE临床表现缺乏特异性,依赖于检出免疫性抗体确诊,因而诊断时间相对滞后,在早期很容易漏诊或被错误诊断,有学者指出,早期免疫治疗对于改善AE患者预后至关重要[2]。本文中报道了吉林大学白求恩第一医院二部神经内科收治的1例主要表现为局灶性感觉性癫痫发作的抗LGI1抗体脑炎患者。

1 临床资料

患者,男,54岁。因“2月内发作性抽搐3次”入院。该病人在入院前2月无明确诱因出现发作性抽搐,主要表现为意识完全丧失,双上肢屈曲,双下肢伸直,头颈转向左侧,双目紧闭,伴舌咬伤、口吐白沫,全身大汗,无尿失禁,该症状持续约3 min缓解,共发作3次。病程中频繁出现左侧面部及肢体感觉异常,数秒钟缓解,10余次/天。两周前于医院就诊,予以“妥泰”对症治疗,门诊完善自身免疫脑炎6项，抗LGI1抗体IgG阳性(1∶1000+);视频脑电图(见图1)示:左颞区最早出现节律性改变→低波幅不规则尖化α波节律→波幅升高,频率变慢,演变为中波幅θ波节律→逐渐电压下降,出现不规则δ波活动→全程持续约40 s,恢复背景;头MRI示:未见明显弥散受限,右侧额叶异常信号,不除外血管影或静脉血管畸形。病程中不伴其他症状。既往：体健。入院查体:血压为138/80 mmHg,神清语明,但近期记忆力、计算力明显减退(MoCA示轻度认知功能障碍),时间、地点、人物定向力基本正常,双侧瞳孔直径正常,对光反射灵敏,双眼球活动自如,无眼震。双侧鼻唇沟等深对称,伸舌居中,四肢肌力及肌张力正常,感觉及共济检查未见异常,双侧腱反射对称引出,双侧病理反射未引出。无颈强,克氏征阴性。辅助检查:脑脊液细胞计数:白细胞12×106/L[(0-8)×106/L];脑脊液(自身免疫性脑炎及副瘤抗体14项):抗LGI1抗体IgG阳性(1∶100);副瘤14项抗体检测阴性;肿瘤标志物筛查:糖类抗原72-4(CA72-4)22.30 U/mL(0-6.9)；甲功五项：甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)72.50 U/mL(0-34.00)；抗核抗体：均质型(JZX)1∶100(<1∶100)；肝功：ALT 79 U/L；TBA 17.46 μmol/L。入院后复查头MRI示:①未见明显弥散受限;②双侧多发缺血灶;③副鼻窦炎。临床诊断为抗LGI1抗体脑炎。予以保肝、丙球联合激素冲击治疗,治疗第5天,患者诉左侧面部及肢体感觉异常发作次数明显减少,患者病情改善后出院,继续给予口服甲泼尼龙片治疗。

图1 视频脑电图 左颞区起源(横线所示)的异常脑电图

2 讨论

2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎首次被发现,此后,一些其他类型的抗神经元细胞表面的自身抗体也相继被发现[1]。最新的AE诊断标准[1]，(1)临床表现:①急性或亚急性起病(<3个月);②具备近事遗忘、脑炎综合征、基底节/间脑/下丘脑受累的症状、精神行为异常、癫痫发作、除外非器质病变所致的精神功能障碍中至少一个神经精神症状或临床综合征。(2)辅助检查:①脑脊液异常，寡克隆区带阳性或白细胞增多(>5×106/L)或细胞学呈淋巴细胞性炎症;②神经影像或电生理检查结果异常,合并相关肿瘤或具有上述至少一个辅助检查结果异常;③神经元表面抗原的特异性抗体阳性。参阅多篇文献,除上述诊断标准,此类病人的癫痫发作普遍对抗癫痫药物的反应较差,但免疫治疗效果却较好。本例病人具有以下特点:(1)中年男性,亚急性起病;(2)临床表现为全面强直阵挛性发作伴频发局灶性感觉性发作、近期记忆力、计算力下降;(3)辅助检查示脑脊液及血清抗LGI1抗体IgG阳性、脑脊液白细胞增多、异常脑电图、甲功及抗核抗体个别指标异常;(4)予以口服抗癫痫药物治疗后癫痫发作未见好转,但经丙球联合激素冲击治疗后,患者未再出现全面强直阵挛性发作,且局灶性感觉性发作次数明显减少。符合上述AE的三点诊断标准,故抗LGI1抗体脑炎诊断成立。

LGI1是一类作用于突触前膜钾离子通道β亚单位的分泌蛋白,其在中枢神经系统的神经元中高度表达[3],抗体通过与LGI1结合抑制LGI1蛋白的功能,使突触前膜去极化,诱发局灶性癫痫样发作。LGI1主要分布于海马、颞叶皮层等边缘系统,因此颞叶癫痫发作常为抗LGI1抗体脑炎极其常见的临床表现[4],主要表现为:(1)发作性的似曾认识或陌生的感觉;(2)突发的心慌、起鸡皮疙瘩;(3)呼之不应,伴或不伴摸索的行为。临床上以局灶性感觉性发作为主要临床表现的抗LGI1抗体脑炎的报道十分罕见。感觉性癫痫发作常见于中央后回和顶上回刺激性病变[5]。本例病人,其频发的局灶性感觉性癫痫发作考虑可能与以下两种情况有关:(1)虽然抗LGI1抗体脑炎以颞叶受累为主,但部分可累及基底节,当病变累及丘脑外侧核群时[4],此时,MRI可无明显异常;(2)临床上大部分患者的癫痫源区与症状区相同,但也有部分患者其所在部位不同[6],对于本例患者,考虑其癫痫源区为颞区,而症状区位于中央后回、顶上回或基底节,可以解释其频发的局灶性感觉性癫痫发作。此现象在颞叶较常见,临床上称为假性颞叶癫痫,在其他脑叶较少见。

发作性感觉异常不具有特异性,在临床上可见于多种疾病，以自身免疫性脑炎为主要临床表现的比较少见，因此，常被误诊为功能性精神障碍等。有研究表明[7],脑电图对于二者的鉴别有一定意义。因此，对于有发作性感觉异常的患者，应及时完善脑电图检查，为疾病进一步诊治提供参考依据。

本研究报道的病例旨在更深入的了解发作性感觉异常,因此,如果中老年患者突然出现反复发作的感觉不适,须引起重视,并及时完善抗神经元抗体和脑电图等相关检查。使患者能够及时得到正确的治疗,减少疾病复发,最大程度改善患者预后。