不同径路腰方肌阻滞联合全麻对腹腔镜子宫切除术后疼痛和炎性因子的影响

王 坚，宋 杰，孙佳凤，姚 雷

(南通大学第二附属医院 南通市第一人民医院 麻醉科，江苏 南通226001)

腰方肌阻滞(QLB)通过胸腰筋膜促进局麻药向胸椎椎旁肌间隙扩散，可阻断T5-L1神经分支，从而延长镇痛时间并减轻疼痛程度[1]。研究显示[2-3]，神经阻滞联合全麻可有效改善肿瘤相关性下肢骨折和乳腺癌患者炎性因子水平。本研究探讨后路腰方肌阻滞联合全麻与前后路腰方肌阻滞联合全麻两种径路术后患者疼痛及炎性因子的水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月-2021年5月在南通大学第二附属医院拟行腹腔镜子宫切除术的70例患者纳入研究。纳入标准：①年龄≥18岁；②身体麻醉状况分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：①伴有严重疾病；②局麻药过敏史；③局部麻醉禁忌症，如凝血功能异常、周围神经病变和阻滞部位感染；④沟通困难或不愿接受局部麻醉等不能配合本研究者。随机分为QLB2组(Q组)和QLB2+QLB3组(M组)，各35例。在研究过程中因自身原因退出及手术方式改变而被剔除，各组脱落5例，最终Q组、M组各为30例。本院伦理委员会已批准本次研究。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 术前停止用药，禁食禁水。手术开始前，首先建立静脉通路，监测血压、心率等生命体征。麻醉诱导：依次静脉注射0.2-0.4 mg/kg依托咪酯，0.4 μg/kg舒芬太尼，0.2 mg/kg顺阿曲库铵，待患者睫毛反射丧失后置入喉罩并行机械通气。调整机械通气参数为：呼吸频率设定为12-16次/min，潮气量保持6-8 ml/kg，吸入氧浓度80%，氧流量2 L/min。麻醉维持：静脉持续靶控输注丙泊酚1-3 μg/ml、瑞芬太尼1.50-3.00 ng/ml、吸入七氟醚1%、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg·h-1维持麻醉深度，术中以BIS值为参考，通过及时适当调整瑞芬太尼、丙泊酚的靶控浓度，确保BIS值稳定在40-60间。麻醉机呼吸参数PetCO2保持在35-45 mmHg。在手术结束前30 min停止泵注顺阿曲库铵，静脉给予舒芬太尼0.1 μg/kg，缝皮时停用七氟醚，并于手术结束即刻停用瑞芬太尼、丙泊酚。术毕将患者送至麻醉后复苏室进行复苏。

1.2.2腰方肌阻滞方法 Q组患者在全麻后经超声引导下行QLB2。患者侧卧位，将超声凸阵探头置于患者髂前上棘上方腋中线水平，可清晰扫描出腹壁的三层肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌)后向腋后线滑动，直至出现典型的“三叶草征”(L3或L4横突、腰方肌、腰大肌、竖脊肌)，采用平面内进针法，使用20 G穿刺针由腹侧向背侧穿刺，针尖一直到腰方肌后侧方，回抽确保无气无血后，先注射1 ml生理盐水确定位置，再将30 ml 0.25%罗哌卡因注射入同一位置，相同方法在对侧进行阻滞。M组患者在全麻后经超声引导下行双侧QLB2+QLB3。患者取侧卧位，用同样的方法识别典型的“三叶草征”，使用20 G穿刺针由腹侧进针，穿过腰方肌腹侧筋膜，直至针尖至腰方肌前侧方，回抽无气无血，先注射1 ml生理盐水确定位置，后单次注入0.25%罗哌卡因15 ml，退针至腰方肌后侧回抽无气无血，再次注入0.25%罗哌卡因15 ml。对侧采用相同方法阻滞。上述操作均由同一名临床麻醉经验丰富的医生执行。

1.2.3术后镇痛 两组患者均使用自控静脉镇痛泵。药物配方：2 μg/kg舒芬太尼+10 mg阿扎司琼，用0.9%氯化钠注射液稀释至200 ml输注。镇痛泵参数为：无负荷剂量，输注速率4 ml/h，单次用药量4 ml，时间15 min。术后若VAS≥4分且患者单次自控镇痛10 min后疼痛程度仍无明显改善，静脉滴注酮咯酸氨丁三醇30 mg+100 ml 0.9%氯化钠注射液，行补救镇痛。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前(T0)、手术切皮(T1)、建立人工气腹(T2)、拔出喉罩(T3)、离开麻醉恢复室(T4)时的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；记录两组术中瑞芬太尼使用剂量、有无使用麻黄碱及阿托品；采用视觉模拟评分(VAS)评价两组患者术后3、6、12、24 h静息和运动时的VAS评分，得分范围0-10分，分数越高表示疼痛越严重；记录两组患者在术后24 h按压镇痛泵次数、补救性镇痛人数；采用酶联免疫吸附实验测定两组患者全身麻醉前和手术后24小时血液标本中TNF-α和IL-6浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据录入及统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例(%)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血流动力学比较

两组建立人工气腹时(T2)，Q组MAP高于M组(P<0.05)，其他观察指标均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者血流动力学比较

2.3 两组患者术中瑞芬太尼用量、麻黄碱及阿托品使用情况比较

Q组术中瑞芬太尼用量高于M组(P<0.05)，麻黄碱及阿托品使用情况无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术中瑞芬太尼用量、麻黄碱及阿托品使用情况比较

2.4 两组患者静息和运动时VAS评分比较

Q组术后3、6、12、24 h静息时和运动时VAS评分均高于M组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者静息和运动时VAS评分比较(分，

2.5 两组患者术后24 h镇痛泵按压次数、补救性镇痛人数比较

Q组术后24 h镇痛泵按压次数多于M组(P<0.05)，补救性镇痛人数无统计学差异(P均>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后24 h镇痛泵按压次数、补救性镇痛人数比较

2.6 两组患者TNF-α、IL-6比较

Q组术后24 h TNF-α和IL-6均高于M组(P均<0.05),麻醉诱导前无统计学差异(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者TNF-α、IL-6比较

3 讨论

目前临床上主要采用二氧化碳建立人工气腹，但在建立过程中，随心脏前后负荷改变，周围血管刺激，血管加压素、肾素-血管紧张素、儿茶酚胺等水平升高，可引起血管收缩，平均动脉压升高，心排血量下降[4-5]。本研究结果显示，与Q组相比，M组在建立人工气腹(T2)时的MAP明显降低，提示在全麻后经超声引导下行双侧前后路联合腰方肌阻滞(QLB2+QLB3)，能使腹腔镜子宫切除术患者在建立人工气腹(T2)时MAP变化更加平稳。分析其原因可能为，M组相较于Q组，具有更好的神经阻滞作用，阻断疼痛传导通路、降低中枢和外周敏化，从而为腹腔镜手术提供更稳定的血流动力学[6]。

腰方肌阻滞的镇痛作用机制为向胸腰筋膜内注射局麻药，药物可经胸腰筋膜向椎旁间隙渗透，产生间接椎旁阻滞效果，且胸腰筋膜表面分布着大量交感神经及对局麻药敏感的机械感受器和疼痛感受器，从而阻断伤害性刺激传入[4]。本研究结果显示，Q组术中瑞芬太尼用量高于M组，Q组术后不同时间点静息时和运动时VAS评分均高于M组，Q组术后24h镇痛泵按压次数多于M组，与Anderson[7]等人的研究结果一致，提示采用QLB2+QLB3的术后镇痛效果优于QLB2。

研究显示[8]，单后路腰方肌阻滞(QLB2)时，虽然局麻药更容易通过胸腰筋膜扩散达到较高的阻滞平面，但大部分局麻药局限在腰方肌和竖脊肌间的胸腰筋膜内，向椎旁扩散相对较少，影响其椎旁阻滞效果。前路腰方肌阻滞(QLB3)时，虽然大部分药物可以向椎旁扩散渗透到椎旁间隙神经根附近，对同侧躯体神经和交感神经进行阻滞，但有少量局麻药局限在腰大肌和腰方肌间的筋膜内，导致难以产生较高的阻滞平面[9]。QLB2+QLB3的方式可能进一步完善了单QLB2对椎旁的阻滞效果。

患者围术期疼痛等应激反应促进机体合成并分泌多种炎性因子，引起炎症反应，而炎症反应会反向引起、加重患者围术期疼痛，形成级联效应[10-11]。TNF-α和IL-6均是发生炎症反应时最早产生的促炎症因子，TNF-α本身具有免疫功能，可以引起肿瘤细胞凋亡，促进组织修复，但是当其在体内浓度快速升高时，会打破机体的免疫平衡，并促进IL-6等促炎症因子的释放，对机体造成损伤，IL-6具有调节功能，可参与机体免疫功能及炎症反应的调节，是机体组织损伤后表现最为明显的检测指标，临床常通过检测IL-6水平初步判断机体炎性状态。本研究结果显示，Q组术后24 h TNF-α和IL-6均高于M组，提示相较于QLB2，QLB2+QLB3可进一步减少腹腔镜子宫切除术患者促炎症因子的产生及释放，与何明霞[12]等人的研究结果类似。分析其原因可能为QLB2+QLB3比QLB2阻滞范围更广，阻滞范围增加可以更好阻断伤害性刺激传导，降低应激反应，从而导致促炎因子生成减少，且QLB2+QLB3腹腔镜子宫切除术患者血流动力学及镇痛效果更好，进一步减少促炎因子的产生和释放[4,10]。

综上所述，在腹腔镜子宫切除中，采用QLB2+QLB3联合全麻，患者在建立人工气腹时MAP波动更小，可减轻疼痛，减少围术期镇痛药物用量，缓解炎症反应，促进患者康复。本研究存在以下局限性，由于研究周期局限，样本量偏少，可能对结果产生偏倚，未对两组患者最高阻滞平面进行评价，只对TNF-α和IL-6两种促炎症因子进行评价，观察时间点偏少，随访周期偏短。后期可不断完善本研究，对此进行深入探索。