失笑散外敷防治血液透析患者自体动静脉内瘘局部硬结的临床应用及其机制研究

陈 娟，陈拉斯，王自强，朱美娟，张琼果，林亚妹

（海南医学院第一附属医院肾内科，海口 570000）

血液透析是终末期肾病的主要治疗方法，也是能够延长患者生命的方法之一。良好的血管通路是血液透析的基础，自体动静脉内瘘（AⅤF）是当前使用最广泛的血管通路[1]。血液透析需要长时间进行反复操作，也使得自体动静脉内瘘需要进行反复穿刺[2]。其中扣眼穿刺法虽然能提高穿刺成功率，但是反复穿刺很容易出现局部硬结，使得患者在穿刺时出现疼痛，也容易导致机体静脉压过高与血流量不足等，从而影响透析的效果[3]。水胶体敷料贴敷有一定的缓解疼痛与抗菌效果，但是不能长期使用，局部吸收效果不佳，且疗效的持续性不强[4]。研究显示，促炎症因子，如IL-1、IL6、TNF-α 等过度表达，进而诱导血管平滑肌细胞ICAM-1 表达在自体动静脉内瘘硬结发生和发展中起非常关键的作用[5]。失笑散由五灵脂和蒲黄组成，具有活血化瘀止痛、通畅脉道的功效，已经应用于高脂血症、冠心病等疾病的治疗[6]。基础研究显示失笑散能通过抗氧化、调节血脂与血压等作用，减少对心肌细胞的损伤降低心脏的负荷，改善机体微循环，增加心肌细胞的血流量，从而达到心肌的保护作用[7-9]。本试验分析了局部硬结发生情况与程度，并采用了彩色多普勒超声对内瘘血管壁进行了测量，检测了血清炎症因子C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、血清白细胞介素（IL-6），进一步探讨了失笑散外敷防治血液透析患者自体动静脉内瘘局部硬结的临床应用及机制。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年5 月－2020 年7 月在海南医学院第一附属医院进行维持性血液透析的终末期肾病患者60 例作为研究对象。根据随机信封抽签1:1原则把患者分为失笑散组与对照组，各30 例，2 组患者的透析时间、原发疾病、性别、年龄、收缩压、舒张压等对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究受试者均签署了知情同意书，并通过了我院伦理委员会的批准。

表1 2 组一般资料比较（，n =30）

表1 2 组一般资料比较（，n =30）

1.2 纳入标准 1）患者年龄18～70岁，男女不限；2）透析时间均为每周3 次，每次血液透析时间为4 h；3）透析时间≥3 个月；4）穿刺前穿刺口周围无感染与皮下硬结；5）符合终末期肾病的诊断标准。

1.3 排除标准 1）肝、心脏等主要脏器功能不全者；2）既往行肾脏手术患者；3）精神异常者；4）妊娠及哺乳期患者。

1.4 治疗方法 对所有患者都给予扣眼穿刺，且血管通路为自体动静脉内瘘。

对照组：给予患者常规血液透析，完成后将内瘘穿刺针拔掉，再采用无菌压迫条对穿刺针眼进行压迫，压迫过程需要适合的松紧力度，0.5 h 后慢慢放松力度，详细观察是否存在出血甚至血管损伤的状况发生[10]。透析完成1 d 后，对患者采用50～60 ℃的热毛巾进行局部湿热敷，每次20～30 min，每日2～3 次。

失笑散组：在对照组治疗的基础上给予失笑散外敷治疗，患者透析完成1 d 后，采用主要为失笑散成分的药膏对患处热敷，每日2～3 次。一般轻度患者治疗时间为1 周，重度患者为15 d[11]。

1.5 观察指标

1.5.1 记录2 组患者在透析期间出现的局部硬结发生情况与程度 轻度硬结：穿刺局部的血管偏硬，且弹性下降；中度硬结：穿刺周边发生硬结，硬结直径＜0.5 cm；重度硬结：穿刺局部周边的硬结直径≥0.5 cm，出现皮损。

1.5.2 采用彩色多普勒超声对内瘘血管壁进行测量 其中包括了血流量和平均厚度。内瘘动脉阻力指数RI 的计算方法为：RI=（收缩期峰值流速-舒张期末流速）/ 收缩期峰值流速；血管弹性的判断方法：弹性良好存在有橡皮感、血管充盈，弹性差为走行不清、坚硬且呈条索状；血管杂音的判断方法：杂音强存在有听诊杂音响亮、震颤感，反之则杂音弱[12]。

1.5.3 检测血清炎症因子 应用酶联免疫吸附法对CRP、PCT、TNF-α、IL-6 进行了检测，所有指标的测量试剂盒均采用了某生物工程公司的产品，所有测量过程均遵循了说明书的要求。

1.6 疗效标准 治愈：临床症状消失且硬结节瘢痕消退；显效：临床症状显著改善，血尿素氮下降＞3.57 mmol/L，血肌酐下降＞44.2 μmol/L；有效：临床症状有所改善，血尿素氮与血肌酐下降但是无达到显效标准；无效：症状无改善，血肌酐尿素氮无变化甚或上升。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件，计数资料以百分比表示，分组对比采用方差χ2进行检验，均数±标准差（）表示计量资料，分组对比采用方差t值进行检验。

2 结果

2.1 局部硬结发生情况与程度比较 失笑散组轻度硬结1 例，中度硬结1 例；对照组轻度硬结4例，中度硬结3 例，重度硬结1 例。失笑散组的穿刺部位局部硬结发生率（6.67%）显著低于对照组（26.67%）。

2.2 2 组自体动静脉内瘘的血流量、动脉阻力指数和血管壁厚度比较 治疗后，失笑散组的血流量显著上升，动脉阻力指数、血管壁厚度显著降低（P均＜0.05）；对照组仅血流量显著上升（P＜0.05）。失笑散组所有指标均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 2 组AⅤF 血流量、动脉阻力指数和血管壁厚度比较（n =30）

2.3 2 组治疗后自体动静脉内瘘条件比较 失笑散组血管弹性及杂音比例均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组治疗后自体动静脉内瘘条件比较（n =30）例（%）

2.4 2 组血清炎症因子比较 2 组在治疗后的各炎症指标水平均优于治疗前（P＜0.05）；且失笑散组优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组血清炎症因子比较（n =30）

2.5 2 组临床疗效结果比较 见表5。

表5 2 组临床疗效结果比较（n =30） 例

3 讨论

自体动静脉内瘘质量与血液透析效果存在密切相关性，如果自体动静脉内瘘存在硬结、狭窄等问题，可降低透析清除率[13]。扣眼穿刺法能够在一定范围内帮助延长自体动静脉内瘘应用时间，然而在穿刺期间容易出现硬结，可能导致自体动静脉内瘘丧失功能[14]。特别是维持性血液透析患者动静脉内瘘每周要进行反复穿刺，可长期损伤血管，导致血肿或血肿机化，从而使局部血管扩张与血管壁变薄，造成内瘘血管内膜上皮增生和血管硬化，使内膜增生和狭窄，造成硬结的发生[15]。有研究指出，失笑散方中醋五灵脂功擅通利血脉，散瘀止痛，生蒲黄破血消瘀[16]。有学者指出，失笑散可增强网状内皮系统的功能，激发毛细血管再生，可以有效地恢复动静脉内瘘穿刺血管的弹性，激活上皮细胞，抑制和延缓无秩序的瘢痕组织增殖[17]。并且其也能阻断成纤维细胞的增殖，对正常肉芽组织形成起促进作用，阻止瘢痕增生，从而有利于降低硬结的发生与提高治疗效果[18]。

长期进行血液透析容易使得穿刺部位出现成血管硬化及硬结，这样会导致机体血流量不足与静脉压过高等，继而严重影响动静脉内瘘功能质量[19]。本研究显示，失笑散能够改善血液流变、扩张外周血管、抑制血栓生成，因此可使机体血流动力得到显著改善[20]。

血清炎症因子TNF-α 与IL-6 为促炎因子，功能分别为刺激炎性递质分泌（TNF-α）和参与机体免疫反应（IL-6），助力增殖分化炎症细胞[21]。PCT 属于一种可溶性蛋白质，能够体现机体的炎症反应程度；CRP 属于微炎症反应影响指标，是由肝细胞合成的时相蛋白[22]。自体动静脉内瘘手术会引起机体的炎性应激反应，造成对毛细血管内皮细胞膜结构的破坏，导致术后患者病情的加重。治疗后失笑散组各指标水平（CRP、PCT、TNF-α、IL-6）均优于对照组，反映出失笑散的抗炎功效较好。