加味麻杏石甘汤对儿童支原体肺炎支原体病菌含量及血清FBG、G-CSF 水平的影响

赵 琦，李珊珊，袁红亮，孙敬波，刘 冰

（秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000）

支原体肺炎其病原体为肺炎支原体，是介于细菌和病毒之间的一类非常微小的原核细胞微生物，其结构无细胞壁，可吸附于宿主呼吸道上皮细胞从而引发炎症反应，患儿表现为发热、咳嗽、气喘、肺部啰音等肺炎症状，同时也可伴发皮肤损害性皮疹、心肌炎等心血管系统损害、骨骼肌肉疼痛等严重肺外表现[1-2]。目前主要治疗药物为大环内酯类抗生素，其中阿奇霉素为最常见的治疗药物，一般情况下用药后2 h 即可达血药浓度峰值并维持较高抑菌浓度7～10 d[3]，但也有报道指出阿奇霉素在部分儿童呼吸道感染病例中存在一定的耐药率，可能和免疫调节机制有关[4]。中医认为，小儿肺炎喘嗽与风热所致的肺气郁闭、痰热内生关系密切[5]，麻杏石甘汤出自《伤寒论》，具有辛凉宣泄、清肺平喘的功效，本次研究探讨了加味麻杏石甘汤对儿童支原体肺炎支原体病菌含量、细胞免疫应答、血清FBG 和G-CSF 水平的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月－2020 年12 月于秦皇岛市中医医院就诊的106 例支原体肺炎患儿进行回顾性分析，入院后采用不同治疗方案将符合纳入标准的受试患儿分为对照组与联合中药组，各53 例。对照组，男28 例，女25 例，平均年龄（7.33±1.26）岁，平均病程（2.13±0.34）d。联合中药组，男27 例，女26 例，平均年龄（7.49±1.20）岁，平均病程（2.08±0.38）d。2 组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，伦理审查批号：S00126-03。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《诸福棠实用儿科学》[6]：1）患儿起病急缓不一，一般伴有发热症状，除部分重症患儿外一般不表现感染中毒迹象；2）咳嗽剧烈，早期表现为刺激性干咳，后续发展为咳痰、痰色白，一般无呼吸困难症状；3）胸片呈阴影状；4）白细胞计数正常或偏低，血沉加快；5）经实验室检查血清特异性支原体抗体呈阳性且血清冷凝集滴度超过1:32；6）经标准抗生素（b-内酰胺类）治疗无效，而经大环内酯类抗生素治疗有效。

1.2.2 中医诊断标准 参考《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》[7]风热闭肺证诊断标准。肺炎喘嗽诊断要点：气喘或气促，咳嗽，咯痰，痰鸣，发热。风热闭肺证辨证要点：发热恶风，头痛有汗，鼻塞流清涕或黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动，声高息涌，胸膈满闷，咽红肿，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，舌质红，苔黄薄，脉浮数。

1.3 纳入标准 1）经以上中西医诊断标准确诊为支原体肺炎且中医辨证类型为风热闭肺证的患儿；2）研究年龄范围为2～14 岁；3）入院后无大环内酯类抗生素用药史的患儿；4）可较好地配合研究且患儿家属知情同意参与本次研究并签字。

1.4 排除标准 1）经诊断病原体为链球菌感染或结核杆菌感染的患儿；2）合并有严重心脑血管、肝脏、肾脏等器官性疾病或有血液系统、循环系统障碍的患儿；3）有咽喉炎、鼻炎等类似症状的患儿；4）用药依从性较差的患儿。

1.5 治疗方法 对照组患儿入院后静脉滴注阿奇霉素注射液（厂家：Pfizer Inc.，批准文号：H20120326，规格：0.5 g），剂量为10 mg/（kg·d），每日1 次，连续治疗5 d 后停止用药4 d，口服阿奇霉素片（厂家：Pliva Croatia Ltd.，批准文号：H20160246，规格：125 mg），剂量为10 mg/（kg·d），连续用药3 d，3 d 内总量不超过1.5 g。联合中药组患儿第1～5 天静脉滴注阿奇霉素注射液并每日服用1 剂加味麻杏石甘汤，第6～9 天仅服用中药治疗，第10～12 天口服阿奇霉素片和中药治疗，阿奇霉素用药方法和剂量同对照组。加味麻杏石甘汤组方：炙麻黄6 g，炒杏仁12 g，生石膏（先煎）12 g，甘草6 g，桑白皮9 g，全瓜蒌9 g，葶苈子9 g，黄芩9 g，莱菔子6 g，浙贝母6 g，狗肝菜6 g，由秦皇岛市中医医院中药房代煎，每日1 剂，每剂100 mL，早晚分次温服。1～3 岁患儿用量减半，3～7 岁患儿用量减至2/3，大于7 岁的患儿正常剂量服药。

1.6 观察指标 1）对比2 组患儿治疗前后发热、咳嗽、痰、气促（呼吸频率）、湿啰音、干啰音等各项症状积分，根据严重程度分别记为0、2、4、6 分。2）抽取2 组患儿治疗前后肘静脉血并行血清分离，低温保存送检，采用ELISA 法检测血清中粒细胞集落刺激因子（G-CSF）含量和血浆中纤维蛋白原（FBG）含量。3）分别于治疗前后采集2 组患儿咽拭子分泌物MP-DNA载量分级情况，采集当天用生理盐水漱口并清洁口腔，用舌压板压住舌部并迅速将咽部及两侧腭弓部分泌物插入试管并送检。采用ABI Prism7300 型PCR 仪（上海宏石医疗科技有限公司，型号：SLAN-96S）检测MP-DNA 载量，MP-DNA 拷贝数＜103/mL 为低菌量，103～106/mL 为中等菌量，＞106/mL 为高菌量。4）采用流式细胞仪检测2 组患儿治疗前后CD3+和CD4+/CD8+水平。

1.7 疗效标准 参考《中医儿科病证诊断疗效标准》[8]肺炎喘嗽疗效标准。1）治愈：症状消失，体温正常，肺部啰音消失。X 线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常；2）好转：症状减轻，肺部啰音减少，X 线复查肺部病灶未完全吸收；3）未愈：患儿症状和体征均无改善或有恶化迹象。

1.8 统计学方法 对本次研究中的统计数据采用SPSS 23.0 软件进行处理分析，对符合正态分布和方差齐性的计量资料采用组间独立样本t检验和组内配对样本t检验，不符合则采用非参数检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 2 组症状积分分级情况 见表1。

表1 2 组症状积分分级情况（n =53） 例

2.2 2 组中医证候积分比较 见表2。

表2 2 组中医证候积分情况（，n =53） 分

表2 2 组中医证候积分情况（，n =53） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组咽拭子分泌物支原体病菌含量比较 见表3。

表3 2 组咽拭子分泌物支原体病菌含量比较（n =53） n（%）

2.4 2 组临床疗效结果比较 见表4。

表4 2 组临床疗效结果比较（n =53） 例（%）

2.5 2 组血清G-CSF 比较 2 组患儿血清G-CSF 含量相较于治疗前下降（P＜0.05），且联合中药组明显低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2 组血清G-CSF 比较（，n =53） mg/L

表5 2 组血清G-CSF 比较（，n =53） mg/L

注：与治疗前比较，# P ＜0.05，与对照组比较，△P ＜0.05

2.6 2 组血浆FBG 比较 2 组患儿血浆FBG 含量相较于治疗前下降（P＜0.05），且联合中药组明显低于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 2 组血浆FBG 比较（，n =53） g/L

表6 2 组血浆FBG 比较（，n =53） g/L

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.7 2 组免疫应答指标比较 治疗后2 组CD3+和CD4+/CD8+均升高（P＜0.05），且联合中药组明显高于对照组（P＜0.05），见表7。

表7 2 组免疫应答指标比较（，n =53）

表7 2 组免疫应答指标比较（，n =53）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

支原体肺炎是儿科常见的呼吸道疾病，现代医学证实其病原体为肺炎支原体，作为一类无细胞壁微生物，肺炎支原体对于青霉素类、头孢菌素类抗菌药物具有耐药性，临床治疗中主要采取大环内酯类抗生素进行治疗[9]。大环内酯类抗生素较典型的药物为红霉素，但红霉素的应用可引发局部疼痛、静脉炎、胃肠道反应等明显不良反应，不适宜用于患儿的临床治疗；阿奇霉素作为大环内酯类抗生素代表药物之一，其渗透性较高，吸收入血后可快速分布至组织，在具有较快的吸收效率的同时半衰期较长，可在体内长久保持高浓度的抑菌作用[10]。临床研究[11]报道，连续服用阿奇霉素3～5 d 后停药第10 天血清血药浓度仍能达到0.3～0.6 mg/L，第12 天仍能在白细胞和吞噬细胞内检测到药物浓度，提示了阿奇霉素具有长期的抗菌活性，从而在保证疗效的同时减少用药，避免药物的肝肾毒性以及病菌耐药性。

本病在中医归属于“小儿肺炎喘嗽”范畴，中医认为，小儿脏腑娇嫩、形气未充，为“稚阴稚阳之体”，易感寒热，卫外不固，致使六淫之邪入里，肺宣发肃降功能失司，气机上逆，发而咳喘；加之肺气不足，病邪引动肝脏肺腑，灼烁肺津，炼液为痰，阻滞肺中，加重肺气郁闭，形成恶性循环[12]。基于对本病发病过程的认识，本次研究以麻杏石甘汤为底方并根据患儿症状进行临床加减运用，全方由炙麻黄、炒杏仁、生石膏（先煎）、甘草、桑白皮、全瓜蒌、葶苈子、黄芩、莱菔子、浙贝母、狗肝菜配伍而成，麻杏石甘汤出自《伤寒论》，是历代医家治疗风热闭肺证的经典药方，具有卓越的开肺泻热之效。其中麻黄味辛性甘温，具有宣肺平喘、发汗解表之功，而石膏性寒，有清热泻火、除烦止渴之效，既泄了肺胃之热又制约麻黄之温，使二药相制为用，宣肺而不助热，清肺而不留肺，共奏君药清热利肺之效；杏仁性属苦泄，可降肺气，具有止咳之效，甘草可调和麻黄石膏药性之寒温，共奏辛凉宣泄、清肺平喘之效。本方在此基础上进行加味，桑白皮泄肺平喘、利水消肿，全瓜蒌、莱菔子理气宽中，具有导痰下行之功，黄芩、葶苈子为性寒之药，具有清热泄肺之效，浙贝母清热化痰、解毒散结，狗肝菜清透阴分热邪，以防热入营分而生变证。现代药理研究表明，李重阳等[13]研究报道麻黄素可影响小鼠肺组织GSH-Px 活性，影响凋亡基因的表达；陈光玮等[14]研究发现麻黄汤中有效组分可抑制发热大鼠TNF-α、IL-6、IL-1b 等制热因子的表达，从而发挥解热作用；张辉果等[15]研究指出麻杏石甘汤应用于肺炎链球菌所致肺炎小鼠后其多种拆方均有抑制Bax、Bcl-2 以及Caspase-3 蛋白等表达的作用，并以麻黄和石膏的药用效应最明显；方克勇[16]研究表明苦杏仁苷可通过抑制TGF-β/smad 通路抑制气道内存在上皮细胞间质转化现象，从而改善气道重塑并减轻肺部炎症反应。

本次研究结果表明，联合中药组各项支原体肺炎症状评分均低于对照组，同时疗效分级情况优于对照组，说明加味麻杏石甘汤对支原体肺炎患儿临床疗效较好。治疗后联合中药组咽拭子分泌物中支原体病菌含量低于对照组，具有更好地杀灭支原体病菌作用，其可能与加味麻杏石甘汤中麻黄碱等活性成分的抗病毒和抗菌作用有关。血清G-CSF 是一种血清糖蛋白，可反映非特异性细胞免疫反应程度，可调节粒细胞、单核细胞的生长分化过程，一般情况下在血清中表达较低，当机体发生炎症反应后在诱导因子作用下快速升高，且反应灵敏度高于白细胞计数、C 反应蛋白等临床指标[17-18]；FBG 为血浆糖蛋白，是纤维蛋白的前体，参与机体凝血功能，同时作为一类急性时相蛋白，在机体高应激反应下可受刺激高表达并具有一定的促炎效应[19]，治疗后联合中药组血清G-CSF 含量和血浆FBG 含量均较低，同时CD4+/CD8+水平升高，说明加味麻杏石甘汤可有效加强机体免疫功能，抑制机体炎症反应。

综上所述，加味麻杏石甘汤对支原体肺炎患儿临床疗效较好，可有效降低患儿支原体病菌含量，降低血清FBG 和G-CSF 水平，通过增强非特异性细胞免疫作用发挥抗炎作用。