超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞复合全麻在择期接受颈前路手术的颈椎病患者中的应用效果

吕素平

(河南省人民医院 麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450003)

颈前路减压融合术是治疗颈椎病的经典手术方式，随着加速康复外科理念的应用，其已作为日间手术进行，但术后疼痛、吞咽困难、恶心呕吐等仍是影响患者术后恢复的重要因素[1-2]。区域神经阻滞能直接阻滞神经冲动传导时所支配的区域，从而产生麻醉效果，可提供良好的术中、术后镇痛，有效改善患者康复质量，同时，超声导引下实现了可视化操作，使区域神经阻滞的有效性、安全性均得到有效提高[3-4]。本研究选取河南省人民医院择期接受颈前路手术的94例颈椎病患者，探究超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞复合全麻对术后疼痛及恶心、呕吐发生率的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2018年8月至2020年5月河南省人民医院择期接受颈前路手术的94例颈椎病患者，使用随机数字表法分组，各47例。对照组女22例，男25例；年龄20～68岁，平均(48.85±8.64)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级[5]：Ⅰ级23例，Ⅱ级24例；手术节段：单30例，双17例；体质量48～75 kg，平均(55.25±3.65)kg；合并症：高血压12例，糖尿病9例；高脂血症4例。观察组女20例，男27例；年龄19～71岁，平均(50.24±9.35)岁，ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级26例，手术节段：单31例，双16例；体质量46～77 kg，平均(55.85±3.10)kg；合并症：高血压11例，糖尿病10例；高脂血症5例。两组基本资料均衡可比，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)均具备颈椎前路减压融合术适应证与指征，拟接受颈椎前路减压融合术治疗；(2)ASAⅠ或Ⅱ级；(3)认知功能正常，头脑清晰，能正常沟通交流；(4)患者及家属知情同意。

排除标准：(1)长期服用镇静镇痛类药物；(2)凝血功能异常；(3)拟穿刺部位感染；(4)罗哌卡因过敏史；(5)心肝肾等重要脏器严重功能异常者；(6)伴有神经系统疾病史或精神疾病史者。

1.3 方法

对照组采用全麻。常规禁饮、禁食，入室后，常规监测血压、心率(HR)、血氧饱和度、脉搏，开放静脉通路，给予复方乳酸钠(河南双鹤华利药业有限公司，国药准字H41020500，规格：500 mL)6～8 mL/(kg·min)，麻醉诱导前静脉给予酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司，国药准字H20052634，规 格：1 mL∶30 mg)60 mg。麻 醉 诱导：依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg、罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL∶50 mg)0.6 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg)0.4 μg/kg；行机械通气，维持二氧化碳(CO2)分压35～45 mmHg。麻醉维持：持续吸入1%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)，规格：120 mL，靶控输注丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163405，规格：20 mL∶400 mg)(血浆浓度1～4 μg/mL)与瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格：2 mg)(血浆浓度1～4 ng/mL)，维持脑电双频谱指数(BIS)40～60，血压、HR波动幅度≤基础值的20%。手术结束前0.5 h，静脉给予托烷司琼(山西普德药业有限公司，国药准字H20080601，规格：5 mL∶5 mg)5 mg。术后视觉模拟评分法(VAS)评分≥4分时，行补救镇痛，给予地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 mL∶5 mg)5 mg；发生恶心呕吐时，给予托烷司琼4 mg。

观察组采用超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞复合全麻。麻醉诱导前行超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞：头部转向左侧，将超声探头(Edge型，5～10 MHz)置于颈部侧方，定位颈浅丛，穿刺针依次穿过皮肤、颈阔肌、椎前筋膜，至神经丛附近，注入15 mL 0.375%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181，规格：10 mL∶50 mg)包围神经丛。其余操作同对照组。

1.4 观察指标

(1)麻醉诱导前(T1)、插管后(T2)、切皮时(T3)、拔管时(T4)HR、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)。(2)术中瑞芬太尼用量、补救镇痛率。(3)术后6 h、术后12 h、术后24 h 采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[6]评分，总分0～10分，评分越高，疼痛越严重，该量表在本研究对象疼痛评估中表现出良好信效度，一致性Cronbach's α，系数为0.842。(4)术前及术后1 d、术后3 d血浆皮质醇、血糖水平，皮质醇采用放射免疫法测定，血糖采用美国强生公司稳定型血糖仪测定。(5)两组术前1 d、术后1 d由麻醉科医师采用恢复质量(QOR-40)量表[7]对患者恢复质量进行评估，包括身体舒适度(12项)、心理支持(7项)、情绪状态(9项)、自理能力(5项)、疼痛(7项)等5个维度，共40项，每项按照1～5分进行统计，总分40～200分，分值越高，提示恢复质量越好。该量表具有良好信效度，一致性Cronbach's α，系数为0.798。(6)于术前1 d，术后第1 d、术后第3 d、术后第7 d运用简易智能精神状态检查量表(MMSE)[8]进行研究对象认知功能的评价，总分范围0～30分，得分越高，则患者智力状况越好。MMSE量表是评估个体认知功能的专业系统，临床应用中具有良好信效度，一致性Cronbach's α，系数为0.816。(7)机体微循环：详细记录经皮氧分压监测系统T1、T2、T3、T4时患者经皮氧分压(TcPO2)、二氧化碳分压(TcPCO2)、血乳酸(Lac)数值变化。(8)不良反应，主要包括吞咽困难、恶心呕吐、咽喉痛等情况。

1.5 统计学分析

运用SPSS 21.0分析，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组HR、DBP、SBP水平比较

T2、T3、T4时，观察组HR、DBP、SBP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组HR、DBP、SBP水平比较(± s )

表1 两组HR、DBP、SBP水平比较(± s )

组别 例数 HR/(次/min)T1 T2 T3 T4观察组 47 73.87±7.19 74.15±8.03 75.39±8.55 79.19±8.07对照组 47 75.08±6.62 86.24±8.52 88.04±9.26 89.03±9.12 t 0.849 7.080 6.881 5.540 P 0.398 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 DBP/mmHg T1 T2 T3 T4观察组 47 70.86±4.87 72.17±5.91 71.49±6.94 73.29±7.05对照组 47 72.05±5.29 84.57±6.82 82.53±7.13 86.16±7.28 t 1.135 9.420 7.607 8.706 P 0.260 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 SBP/mmHg T1 T2 T3 T4观察组 47 119.54±12.46 113.76±12.25 118.63±13.15 122.64±12.07对照组 47 122.06±14.18 128.61±11.87 129.65±13.62 134.57±15.19 t 0.915 5.968 3.991 4.216 P 0.363 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组术中瑞芬太尼用量、补救镇痛率比较

观察组术中瑞芬太尼用量、补救镇痛率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术中瑞芬太尼用量、补救镇痛率比较[± s ，n(%)]

表2 两组术中瑞芬太尼用量、补救镇痛率比较[± s ，n(%)]

组别 例数 术中瑞芬太尼用量/mg 补救镇痛率观察组 47 408.65±44.29 4(8.51)对照组 47 569.48±46.37 16(34.04)t/χ2 17.195 9.146 P＜0.001 0.003

2.3 两组VAS评分比较

观察组术后6 h、术后12 h、术后24 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分比较(± s )

表3 两组VAS评分比较(± s )

单位：分组别 例数 VAS评分术后6 h 术后12 h 术后24 h观察组 47 2.70±0.68 2.29±0.53 2.05±0.41对照组 47 3.65±0.74 3.12±0.65 2.81±0.59 t 6.481 6.785 7.252 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组血浆皮质醇、血糖水平比较

术后1 d、术后3 d两组血浆皮质醇、血糖水平高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3 d两组血浆皮质醇、血糖水平低于术后1 d，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组血浆皮质醇、血糖水平比较(± s )

表4 两组血浆皮质醇、血糖水平比较(± s )

注：与本组术前比较，①P＜0.05；与本组术后1 d比较，②P＜0.05。

组别 例数 皮质醇/(nmol·L-1) 血糖/(mmol·L-1)术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d观察组 47 218.63±55.49 329.86±62.51① 263.79±58.46①② 4.48±0.59 5.19±0.70① 4.96±0.63①②对照组 47 229.71±61.08 375.61±70.52① 315.24±63.58①② 4.60±0.62 6.03±0.82① 5.61±0.69①②t 0.921 3.328 4.084 0.961 5.341 4.769 P 0.360 0.001 ＜0.001 0.339 ＜0.001 ＜0.001

2.5 两组恢复质量比较

两组术前身体舒适度、心理支持、情绪状态、疼痛评分、QOR-40总分差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后1 d身体舒适度、心理支持、情绪状态、疼痛、自理能力评分、QOR-40总分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组术后1 d自理能力评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组恢复质量比较(± s )

表5 两组恢复质量比较(± s )

单位：分组别 例数 身体舒适度 心理支持 情绪状态术前1 d 术后1 d 术前1 d 术后1 d 术前1 d 术后1 d观察组 47 53.26±2.15 54.12±2.36 33.06±2.77 34.35±2.24 43.18±2.60 42.83±3.03对照组 47 52.97±2.28 47.79±3.05 33.21±2.91 28.66±2.58 43.29±2.47 36.21±3.42 t 0.634 11.253 0.256 11.417 0.210 9.933 P 0.527 ＜0.001 0.799 ＜0.001 0.834 ＜0.001组别 例数 疼痛 自理能力 总分术前1 d 术后1 d 术前1 d 术后1 d 术前1 d 术后1 d观察组 47 34.06±2.53 33.40±2.29 22.45±2.17 22.14±2.62 186.01±5.22 186.84±5.08对照组 47 33.92±2.42 27.63±2.55 22.79±2.34 21.78±2.71 186.18±4.81 162.07±8.23 t 0.274 11.178 0.730 0.655 0.164 17.558 P 0.785 ＜0.001 0.467 0.514 0.870 ＜0.001

2.6 两组不同时间点MMSE评分比较

术前1 d两组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第1 d、术后第3 d两组MMSE评分均较术前1 d明显降低，且观察组较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后第7 d两组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 两组不同时间点MMSE评分比较(± s )

表6 两组不同时间点MMSE评分比较(± s )

注：与本组术前1 d比较，①P＜0.05。

单位：分组别 例数 MMSE评分术前1 d 术后第1 d 术后第3 d 术后第7 d观察组 47 28.62±1.41 26.83±1.85①27.22±1.24① 27.59±1.41对照组 47 28.72±1.63 24.58±1.25①25.53±1.12① 27.24±1.56 t 0.318 6.909 6.934 1.141 P 0.751 ＜0.001 ＜0.001 0.257

2.7 两组不同时间点机体微循环比较

T1时两组血清TcPO2、TcPCO2、Lac比 较，差异无统计学意义(P＞0.05)；T2、T3、T4时 两 组Lac、TcPCO2与T1时相比、T2、T3、T4时两组Lac、TcPCO2相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；T2、T3、T4时两组TcPO2较T1时升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。

表7 两组不同时间点机体微循环比较(± s )

表7 两组不同时间点机体微循环比较(± s )

注：与本组T1比较，①P＜0.05。

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2.8 两组不良反应比较

观察组吞咽困难、恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表8。

表8 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

颈椎病是临床常见病、多发病，近年来发病呈明显升高趋势。颈椎前路手术是颈椎病常用术式，能有效改善患者疼痛，改善患者病情，已得到临床广泛应用。目前，全麻仍是颈椎病颈前路手术患者主要麻醉方式，但易出现术中血流动力学不稳及术后镇痛不足，导致活动能力恢复延迟。区域麻醉联合全麻是实现术后快速康复有效手段。

颈浅丛神经放射状分布在胸锁乳突肌后缘中点，行颈浅丛神经阻滞可有效阻断颈前部皮肤切口处感觉神经支配，产生良好区域镇痛[9-10]。本研究发现，T2、T3、T4观察组HR、DBP、SBP低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。上述结果提示超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞利于维持颈前路手术患者血流动力学稳定，考虑与颈浅丛神经阻滞阻断术中应激刺激，提供良好镇痛有关。本研究数据显示，观察组术中瑞芬太尼用量、补救镇痛率低于对照组，术后1 d、术后3 d观察组血浆皮质醇、血糖水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，亦提示超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞具有确切镇痛效果。史惠静[11]研究显示，颈浅丛神经阻滞联合全麻用于颈动脉内膜斑块切除术患者，可减少术中镇痛药物使用，减轻术后疼痛。汪树东[12]研究表明，颈椎前路减压融合术患者采用超声引导下颈浅丛神经阻滞，可减轻术后疼痛，提高早期康复质量。皮质醇、血糖均是机体应激反应敏感指标[13-15]。本研究数据显示，术后1 d、术后3 d两组血浆皮质醇、血糖水平高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，从血清学方面证实超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞可有效减少术中应激反应程度。

颈深丛阻滞存在导致喉返神经、膈神经阻滞的风险，会引发声音嘶哑等并发症，从而影响术后早期恢复质量。本研究结果表明，观察组术后1 d身体舒适度、心理支持、情绪状态、疼痛评分、QOR-40总分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，该结果说明超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞复合全麻应用于择期接受颈前路手术的颈椎病患者能提高术后早期恢复质量。分析原因，主要是由于超声引导下实施颈浅丛神经阻滞，可准确定位，且操作过程中能实时动态观察到穿刺针的具体位置，能明显减少穿刺相关并发症，从而提高术后早期恢复质量[16-17]。此外，微循环是机体脏器最基本的构成部分，亦是维持人体正常生理不可或缺条件，当人体遭受损害时，机体会出现不同程度的微循环障碍[18-19]。另外，术后认知功能障碍是临床麻醉高发且常见并发症，可促进术后早期康复，缩短住院时间。临床实践发现，科学合理的麻醉方式、良好的麻醉效果能有效减轻麻醉对患者认知功能的影响，使认知功能、注意力及定向力等迅速恢复[20]。

本研究结果显示，术后第1 d、术后第3 d观察组MMSE评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究发现，T2、T3、T4时观察组TcPO2较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。TcPO2对机体组织血流量的依赖性较高，能准确监测并反映组织缺血缺氧情况，而右侧颈浅丛神经阻滞复合全麻能有效改善机体微循环状态，促进机体局部组织血供，调节TcPO2，降低微循环障碍。超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞复合全麻可减轻患者认知功能损害，促进颈前路手术的颈椎病患者术后认知功能恢复。本研究中，观察组恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，分析原因在于：联合麻醉减少术中瑞芬太尼用量、降低术后地佐辛补救镇痛率，减轻相关不良反应(恶心呕吐等)；联合麻醉镇痛效果明确，改善颈部不适，进而减少吞咽困难发生。

综上所述，超声引导下右侧颈浅丛神经阻滞复合全麻应用于择期接受颈前路手术的颈椎病患者，维持术中血流动力学稳定，减少术中阿片类药物用量，减轻术后疼痛，提高术后早期恢复质量，可抑制皮质醇、血糖应激性升高，减轻术后认知功能障碍，减轻机体微循环障碍，降低吞咽困难、恶心呕吐发生率。