抗菌药物联合封闭负压引流术应用于口腔颌面部间隙感染的疗效及患者白细胞水平变化分析

张颖，袁清敏

[安阳市第六人民医院(口腔医院) 颌面外科，河南 安阳 455000]

口腔颌面部间隙感染发生初期表现为蜂窝织炎，局部炎症组织或将会压迫人体咽腔、呼吸道，此时期内患者的主要临床表现为红肿、疼痛、张口受限、吞咽困难等，临床认为炎症期间需进行抗炎治疗，并进行判断是否需要手术治疗，值得注意的是患者随着病情进展可发生脂肪结缔组织变性坏死，随后可导致形成脓肿，此时切开引流术将成为必要的治疗手段；如若未能抓紧时机进行治疗干预，病情将会进一步发展，颌面部的致病菌通过间隙可入侵患者紧邻的颅脑等器官，严重时甚至可引发颅内感染或全身性炎症[1-3]。口腔颌面部间隙感染应以需氧菌为主，随着需氧菌不断生长、繁殖，间隙内氧含量不断减少，为厌氧菌生长创造条件。厌氧菌为人体正常菌群重要组成部分，广泛存在于皮肤及口腔深层黏膜表面，然而目前抗菌药物的不合理应用致使局部内环境改变，促进了厌氧菌的过度滋生。过去临床通过局部切开引流后反复冲洗来控制颌面部感染，术后结合抗菌药物来抑制致病菌引发的炎症，但切开引流对患者躯体的创伤较大，术后患者恢复较慢[4]。封闭负压引流中是一种应用较为广泛的主动冲洗引流装置，可通过产生负压对分泌物进行清除，有效地减轻局部水肿，加速局部血流灌注，促进局部肉芽组织生长，加速患者术后康复[5]。本研究旨在探讨抗菌药物联合封闭负压引流术应用于口腔颌面部间隙感染的疗效及患者治疗前后白细胞水平变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2019年10月于安阳市第六人民医院就诊的146例口腔颌面部间隙感染患者为研究对象，进行前瞻性研究，分组方法为随机数字表法，每组各73例。研究组男47例，女26例；年龄28～60岁，平均(45.94±9.68)岁；咽旁间隙感染41例，纵隔感染者32例。对照组男44例，女29例；年龄26～58岁，平均(46.38±9.96)岁；咽旁间隙感染39例，纵隔感染者34例。两组间一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间可进行对比研究。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

纳入标准：(1)符合《医院感染诊断标准(试行)》[6]中的相关诊断标准；(2)根据病史、临床症状和体征及发病部位，行血液常规、生化功能检测、脓液细菌培养以协助诊断等；(3)经局部穿刺、CT或超声等确定脓肿形成，具有手术及引流指征者，如局部病变区搏动性挑痛明显加重，抗菌药物治疗无效；(4)身体可耐受手术切开引流，(5)无手术禁忌证者；(6)无颅内感染或纵隔感染者；(7)自主签署知情同意书者。

排除标准：(1)心肝肾功能异常者；(2)合并免疫疾病、血液疾病者；(3)病程迁延，颌骨骨髓炎形成；(4)妊娠或哺乳期女性等。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均完善检查(心电图、凝血功能、传染指标、胸部X线、颌面部CT、曲面断层片等)来明确感染范围，接受经验性抗生素治疗，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，进行营养支持。

对照组患者采用传统切开引流术并在术后应用抗菌药物治疗：局部彻底消毒，无菌环境下切开脓肿区域，建立引流通道，依据脓肿的位置深浅、大小放置引流物，过氧化氢、生理盐水交替冲洗术区，彻底清洁完毕后更换敷料，换药频率为1～3次/d，切开引流创口自行愈合或根据患者需求给予缝合，1周后拆除缝线；抗菌药物为头孢曲松钠(上海罗氏制药有限公司，国药准字H10983038，1 g/支)、替硝唑(山东齐都药业有限公司，国药准字H20057994，100 mL∶0.4 g)：2.0 g头孢曲松溶解于250 mL生理盐水，静脉滴注，2次/d；静脉滴注100 mL替硝唑氯化钠注射液，1次/d，7 d为1个疗程，连续应用2个疗程。

研究组应用封闭负压引流术：根据具体患者情况，于下颌下部或颈部行长度约为5 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下，无菌环境下用血管钳分离颈阔肌后钝性分离至脓腔，直至脓腔流出可见脓性分泌物为止，收集脓液，进行细菌培养及药敏试验，获取菌株均以K-B法进行药物敏感试验，以CLSI标准判定。后清除坏死组织，手指钝性分离并打通各脓腔，用无菌生理盐水及碘伏交替冲洗脓腔，根据脓腔具体情况修整适宜的VSD海绵(佛山众信康生物科技有限公司，粤械注准20172640604，15 cm*10 cm*1 cm)，在打通的脓腔内植入海绵、负压引流管及冲洗管，接入床旁负压系统持续吸引，引流管接压力为10～20 kPa的中心负压，以无菌生物膜封闭创面，持续负压吸引，3～5 d后酌情更换VSD装置1～2次，冲洗引完全后拔除VSD装置，切开引流口自行愈合或给予缝合，1周后拆除缝线。抗菌药物的应用同对照组。

1.3 观察指标

(1)治疗结束后评估两组患者治疗效果[4]：感染、疼痛及脓肿被有效控制，肿块在治疗后7 d内明显缩小，治疗1个月后完全消失为痊愈；临床症状得到控制，肿块在治疗后7 d内直径显著变小为有效；未达到有效级别者甚至感染加重为无效。治疗有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。(2)统计并比较两组患者住院时间、术后瘢痕长度、治疗期间换药次数及张口改善度(张口改善度=术后张口度-术前张口度)，张口度检验方法临床张口受限可分为4度(指导患者尽力张口，将自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间进行测量，以切牙的切缘间距为标准，轻度张口受限：切牙距在3 cm以内、2 cm以上者；中度张口受限：切牙距在1 cm者；重度张口受限：切牙距在1 cm以内者；完全性张口受限：完全不能张口)。(3)检测并比较两组患者治疗前后血清中白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平：WBC采用计数法，检测仪器为全自动分析仪(SYSMEXXE-2100型)；CRP检测方法为透射比浊法，检测仪器为全自动生化分析仪(日立7600)；PCT的检测方法为电化学法，检测仪器为电化学发光仪(罗氏E601)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对上述指标进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用秩和检验；符合正态分布的计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义；不符合正态分布的计数资料采用非参数检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后研究组有效率(84.93%)显著高于对照组(67.12%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组临床指标比较

研究组患者住院时间、术后瘢痕长度较对照组显著缩短，治疗期间换药次数显著少于对照组，张口改善度显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较(± s )

表2 两组临床指标比较(± s )

组别 例数 住院时间/d 术后瘢痕长度/cm 换药次数/次 张口改善度/cm研究组 73 11.78±2.59 2.82±0.64 4.15±1.99 1.34±0.61对照组 73 15.81±4.70 3.95±1.57 19.38±7.07 1.12±0.44 t 6.416 5.694 17.717 2.499 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.014

2.3 两组血清学指标比较

治疗前两组患者血清中WBC、CRP、PCT水平差异无统计学意义(P＞0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者血清中WBC、CRP、PCT水平显著下降，且治疗后研究组患者上述指标水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组血清学指标比较(± s )

表3 两组血清学指标比较(± s )

组别 例数 WBC/(109/L) t P CRP/(mg·L-1) t P PCT/(mmol·L-1) t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 73 13.32±4.76 9.28±1.52 6.908 ＜0.00118.58±3.92 6.49±1.41 24.796＜0.001 11.63±1.95 3.26±1.56 28.637＜0.001对照组 73 13.59±4.48 10.09±2.54 5.807 ＜0.00119.13±4.87 8.56±1.95 17.215＜0.001 11.36±2.07 4.45±1.88 21.113＜0.001 t 0.353 2.338 0.752 7.350 0.811 4.162 P 0.725 0.021 0.453 ＜0.001 0.495 ＜0.001

3 讨 论

口腔颌面部间隙感染是颌面外科常见急症之一，多为社区获得性感染，以牙源性和腺源性为主，面下间隙为主要感染部位，以革兰氏阳性菌感染为主。早期确诊后进行规范有效治疗，患者病情可以得以控制并治愈[2]。大部分患者都有基层医院、当地诊所就诊的经历，临床多采用经验性治疗，然而导致的抗生素不合理应用及诊疗的不规范，使患者对抗菌药物产生了耐药性，延误治疗后使预后不佳。

颌面部感染以牙源性感染最为常见，口腔科内常见的牙源性疾病主要包括牙周病、根尖周病、龋齿等，上述牙源性疾病可引起根尖周感染，感染容易波及颌骨周围组织间隙，且颌面部自身的温度与湿度适宜，加之其存在固有口腔、鼻窦等间隙，从而更有利于细菌定植，一旦蔓延至颌周间隙将导致口腔颌面部间隙感染[7-8]。如若此时控制不及时将会引发患者纵隔感染或颅内感染，严重时将会诱发其呼吸与心血管系统疾病[9]。颌面间隙感染发病急且发展迅速，若感染者为老年患者，在高血压、糖尿病等系统性疾病的影响下患者的感染控制难度将会明显增加，因此颌面间隙感染的控制原则在于早发现、早治疗[10]。相关研究[11]显示，颌面间隙感染中以下颌下间隙和颊间隙为主，这是因为下颌下间隙位置较低，其处于口腔颌面部众多间隙的中心部位，同时下颌磨牙又为龋病及牙周病的好发牙位。过去临床治疗口腔颌面间隙感染主张行手术切开引流，切开脓肿后引导感染物自脓腔流出，借助无菌冲洗液冲洗脓腔来控制感染，但该治疗模式中人工冲洗的范围有限，难以彻底清洁隐蔽狭小或位置较深的脓腔，而一旦不能完全冲洗将会导致感染物质蓄积，从而更有利于细菌繁殖，增加患者治愈难度[12-13]。封闭负压引流术中的密闭引流装置可营造负压环境，冲洗液持续冲洗感染区，其冲洗面积更大，冲洗时间更长，负压条件下感染物质可得到更好的清除，微生物的适宜生存环境被破坏，从而控制颌面部间隙的感染[14-15]。本研究中治疗后研究组的疗效显著优于对照组；研究组患者住院时间、术后瘢痕长度较对照组显著缩短，治疗期间换药次数显著少于对照组，张口改善度显著高于对照组，上述结果提示在抗菌药物的基础上联合封闭负压引流术对腔颌面部间隙感染的控制效果更为显著，提高患者治疗效果。

口腔颌面感染的发展进程取决于细菌毒力、患者抵抗力、治疗措施三方面影响，其中充足的营养、维持水电解质平衡、治疗系统疾病等全身支持治疗可提高患者抵抗力与免疫功能。还可建立良好的引流，通过局部外科处理清除感染源，多种措施确保患者呼吸道通畅是成功治疗的基础，但在清除感染源的同时也需要选取合适的抗菌药物[16-17]。封闭负压引流术的应用可刺激躯体组织周围毛细血管增生，促进局部的血液循环，从而充分发挥机体免疫细胞的作用，消除炎性因子，最终有效控制患者炎症的进展，有益于颌面部间隙感染患者的创面愈合[18]。口腔颌面部间隙感染通常为需/厌氧菌引起的混合感染，治疗时优先选择抗菌谱较广的抗菌药物，同时应考虑个体差异科学用药。本研究中的抗菌药物主要为替硝唑、头孢曲松，其中替硝唑显著抑制致病菌的DNA合成，适用于控制革兰阳性菌引发的感染，用药后还能透过血脑屏障发灭菌效果；头孢曲松则是一种对革兰氏阳性、阴性菌均有抑制效果的抗菌药物[19]。评估抗菌药物效果的传统方法为患者血样培养，但细菌在培养皿中增殖速度有限，所需时间较长，且此种发发敏感度低、阳性率不高，难以及时为临床制定或调整用药提供评估依据。分子检验虽然检测时间较短，且对致病菌的检测较为准确，但其对仪器和技术人员的要求提出更高的要求，且检验成本较高；因此找到快速有效的实验方法判断评估患者细菌感染类型及严重程度对治疗意义重大。

WBC作为评估细菌性感染的实验指标广泛应用于临床，但其易受到精神、运动、基础状态影响，个体差异仍然不容忽视，因此单独应用WBC的诊断特异性不理想；CRP是炎症出现的一个重要指标，在细菌感染引起的炎症患者中含量可短期急速升高；PCT在健康人群中含量甚微，但感染后4 h内即可被检测到，稳定性好[20]。因此本研究通过检测两组患者血清中WBC、CRP、PCT水平来评估患者感染控制情况。本研究结果显示，治疗后两组患者血清中WBC、CRP、PCT水平显著下降，且治疗后研究组患者上述指标水平均显著低于对照组，分析原因：封闭负压引流术减轻组织张力，防止全身性感染发生，从而提高口腔颌面间隙感染的疗效；封闭负压引流术兼具冲洗简单和引流高效的两个优势，可在患者口腔局部出现脓液时徐苏进行冲洗，持续的负压吸引避免分泌物聚集，及时清除坏死组织，从而降低感染风险；高压负吸使得患者感染风险降低，抗生素的使用频次下降，机体自身的免疫功能可更好地发挥作用，且负压吸引可使局部微循环得以恢复，消除局部组织水肿；封闭负压引流术还可以减轻局部组织张力，引流出脓液的同时患者口腔腔壁内陷，形成紧密贴合的结构，其近似真空状态，从而避免了死腔的形成，局部张力的下降有助于进一步的控制感染，整体缩短康复时间；封闭负压引流术避免了换药操作、开放式引流给患者带来的痛苦，且家属也可在一定的练习后学会操作，减轻了医务人员的负担[21]。

封闭负压引流术在口腔感染中的应用仍相对较少，并发症出现频率相对较高，因此在封闭负压引流术应用中仍要关注装置的安全问题：负压装置相对密闭，一旦管道发生堵塞就会导致引流受阻，严重时可能导致患者呼吸困难甚至窒息；口腔颌面感染患者感染位置特殊，颌面部转折较多，解剖条件复杂，负压强度不足时可导致装置密闭不良，负压状态欠佳则难以达到治疗效果。另外，封闭负压引流术偶可见引发患者疼痛，这主要与泡沫材料过长或置入位置过深有关，因此临床医护人员在应用该技术时无需将材料置入创腔最深处，只需置入主要间隙充分吸引即可。

综上所述，抗菌药物联合封闭负压引流术的应用可改善患者临床症状，提升颌面部间隙患者的治疗效果，显著控制炎症进展，促进患者康复。