经导管主动脉瓣置入术围手术期发生完全性房室传导阻滞的影响因素和治疗研究

闫国伟

(河南科技大学第一附属医院 心血管内科，河南 洛阳 471000)

经导管主动脉瓣置入术是通过胫骨股动脉送入介入导管，将人工的心脏瓣膜移动到主动脉瓣区后打开，进而实现人工瓣膜置入，促进患者心脏瓣膜功能恢复的一种治疗方式[1]。伴随临床对该项手术研究的深入，其适应证也逐渐扩大，能够应用于主动脉瓣关闭不全或狭窄中低危患者中。经导管主动脉瓣置入术属于新型心脏微创介入治疗方式，其能够发挥良好的治疗效果，促进患者生活质量提升[2]。但是在临床长期应用中发现，经导管主动脉瓣置入术围手术期极易出现心脏传导障碍，尤其是严重的完全性房室传导阻滞，对患者生命安全造成不利影响。因此，了解围手术期出现完全性房室传导阻滞的影响因素，并制定针对性治疗措施，对改善疾病预后具有积极意义。本次研究回顾性分析河南科技大学第一附属医院收治的60例经股动脉导管主动脉瓣置入患者临床资料，了解导致其出现完全性房室传导阻滞的影响因素，并采取对应措施治疗，主要内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年1月至2021年12月收治的60例经股动脉导管主动脉瓣置入术患者，对所有患者的资料展开回顾分析。60例患者中，女性23例、男性37例；年龄45～75岁，平均(67.21±3.88)岁。本研究经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准：(1)全部患者在开展各种临床检查项目后，被诊断成重度主动脉瓣关闭不全或是狭窄，存在手术指征[3]；(2)均在本院开展经导管主动脉瓣置入手术治疗。

排除标准：(1)开展经心尖主动脉瓣置入手术者；(2)手术期间紧急中转体外循环并开展主动脉瓣膜置入手术的患者；(3)伴有其他系统病变者，预计生存时间不足12个月者；(4)存在经导管主动脉瓣置入手术禁忌证者[4]，例如主动脉根部解剖形态异常、主动脉瓣瓣下隔膜、左心室流出道梗阻及左心房/左心室内血栓患者；(5)手术前已经发生完全性房室传导阻滞或使用起搏器治疗者。

1.2 方法

全部患者在入院后均开展经股动脉导管主动脉瓣置入手术治疗，医护人员需告知患者在手术前20 h禁食、8 h禁水，手术前不用药。待患者进入手术室后，建立静脉通路，并予以持续心电监护，进行心电图、血氧分压、心率及呼吸监测。在患者体外放入除颤贴膜，做好体外循环的预备工作。医护人员患者面罩吸氧，设定氧流量为5 L/min，持续5 min。经静脉推注咪达唑仑，药物使用剂量为0.01 mg/kg。于超声下在桡动脉展开穿刺和置管操作，连续对动脉压展开监测。分别通过静脉推注咪达唑仑、依托咪酯、阿曲库铵和舒芬太尼行麻醉诱导，其中咪达唑仑药物使用剂量是0.005～0.010 mg/kg，依托咪酯药物使用剂量是0.10～0.15 mg/kg，阿曲库铵药物使用剂量是0.15～0.20 mg/kg，舒芬太尼药物使用剂量是1.0～2.5 μg/kg。于可视喉镜下插管，采取容量控制通气的模式。合理设定各项呼吸机参数，呼气末二氧化碳分压区间35～40 mmHg，氧浓度区间50%～100%，呼吸次数12～16次/min。于超声下通过右侧的颈内静脉展开穿刺操作，留置好7F3腔中心静脉导管、右室临时性的起搏电极。予以患者七氟醚0.5%～1.0%吸入、丙泊酚2～3 mg/kg/h静脉泵注、右美托咪定0.01～0.02 μg/kg/h静脉泵注、间断静注0.15～0.30 mg/kg阿曲库铵，进行麻醉维持。手术期间对患者脑电双频指数及脑氧饱和度进行持续监测，确保脑氧饱和度水平不低于基础值的30%，脑电双频指数在40～50，收缩压控制在80～120 mmHg，心率在60～90次/min。血钾水平控制在4.0～5.0 mmol/L。医护人员开展经导管主动脉瓣置入术，需选择经股动脉方式，为患者建立血管通路，经股动脉置入猪尾导管，并到达主动脉根部，开展测压和心血管造影。随后，放置跨瓣导丝，经股动脉入路推送扩张球囊并实施预扩张，之后植入瓣膜输送系统并装载瓣膜，对瓣膜需进行预冲洗及装配。针对主动脉瓣狭窄患者，医师首先需要在其快速心室起搏下开展球囊扩张，最终放置瓣膜并释放。后利用射线明确部位后缓慢释放瓣膜。在此期间，护理人员需要注意瓣膜置入或是球囊扩张需要在心室快速起搏下开展，且起搏频率以脉压差小于20 mmHg、动脉收缩压在60 mmHg及以上为宜，右心室起搏频率区间是180～220次/min，单次快速心室起搏时间在10～20 s。并且医护人员需结合临床实际情况，挑选符合的扩张球囊，期间尤其需要合理控制患者左心室流出道扩张深度及瓣膜置入深度。

收集所有患者的资料，主要涉及其性别、年龄、体质指数、慢病史、手术前室内传导阻滞、手术前Ⅰ度房室传导阻滞、手术前窦性心动过缓、陈旧心梗、术前右束支传导阻滞或者QRS波增宽、主动脉瓣重度钙化、瓣膜置入过深。结合经导管主动脉瓣置入手术患者围手术期有无完全性房室传导阻滞出现，将其划分成出现组和未出现组。对比两组病资料差异，经Logistic回归方程展开分析，将是否出现完全性房室传导阻滞作为因变量，以临床资料当作自变量，以P=0.05为逐步筛选变量的标准，分析影响经导管主动脉瓣置入术围手术期发生完全性房室传导阻滞的因素。针对发生完全性房室传导阻滞的患者开展永久性心脏起搏器治疗，措施有：麻醉方式选择局部麻醉，于左侧或右侧锁骨下静脉部位，置入电极导线，相同部位作为穿刺点，囊袋切口，同时在透视下，置入心房导线，妥善固定，放置心室导线，完成固定。

1.3 观察项目

(1)对比出现组与未出现组患者临床一般资料，使用Logistic回归方程开展计算，分析影响经导管主动脉瓣置入术围手术期发生完全性房室传导阻滞的因素。(2)对比出现组与未出现组患者治疗和并发症出现情况。(3)对比出现组与未出现组患者的住院时间、ICU停留时间及机械通气时间。

1.4 数据处理

在本文数据均以SPSS 22.0计算软件开展计算，%形式代表计数资料，进行χ2检测；±s形式代表计量资料，开展t检测，经Logistic回归方程统计影响因素，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者围手术期完全性房室传导阻滞发生情况分析

在60例患者中，有10例(16.67%)出现完全性房室传导阻滞，有50例(83.33%)未出现完全性房室传导阻滞。

2.2 两组患者临床一般资料比较

出现组与未出现组患者在是否伴有陈旧心梗、术前右束支传导阻滞、术前QRS波增宽、主动脉瓣重度钙化、瓣膜置入过深方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床一般资料比较[n(%)]

2.3 影响经导管主动脉瓣置入术围手术期发生完全性房室传导阻滞的因素分析

将上述有差异项目代入Logistic回归方程计算发现，手术前右束支传导阻滞及主动脉瓣重度钙化是影响经导管主动脉瓣置入术围手术期发生完全性房室传导阻滞的危险因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 影响经导管主动脉瓣置入术围手术期发生完全性房室传导阻滞的因素分析

2.4 两组患者治疗和并发症出现情况比较

两组患者急性肺损伤、急性肾损伤、短暂性神经功能障碍及永久性神经功能障碍出现率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。出现组永久性起搏器植入率相较高于未出现组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗和并发症出现情况比较[n(%)]

2.5 两组患者临床指标水平比较

两组患者住院时间、ICU停留时间及机械通气时间对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者临床指标水平比较(± s )

表4 两组患者临床指标水平比较(± s )

组别 例数 住院时间/d ICU停留时间/d机械通气时间/h出现组 10 16.52±2.39 2.09±0.51 5.40±1.32未出现组 50 15.80±2.20 2.18±0.57 5.16±1.12 t 0.932 0.463 0.601 P 0.355 0.645 0.550

3 讨 论

伴随着人口老龄化进程的逐渐加重，瓣膜退行性变的患病率越来越高，其中主动脉瓣狭窄或关闭不全是比较多见的瓣膜性心脏病。针对严重主动脉瓣膜关闭不全或狭窄的患者，主动脉瓣置换是延长其生命一项主要方法，但是对于老年患者而言，由于其机体耐受性较差，同时伴有多种基础性疾病，因此手术治疗效果有限[5]。随着临床对存在高危或存在手术有关禁忌研究日渐加深，经导管主动脉瓣置入变成瓣膜性心脏病一类常用方式[6]。但是在围手术期患者容易出现完全性房室传导阻滞，对血流动力学稳定造成不利影响。因此，了解患者出现完全性房室传导阻滞的因素，对拟定治疗方案有着指导作用。

开展本次研究后发现，手术前右束支传导阻滞及主动脉瓣重度钙化是影响围术期出现完全性房室传导阻滞的主要因素。针对研究结果开展分析，对于出现完全性房室传导阻滞的患者而言，其一般会存在糖尿病、高龄等对传导阻滞产生影响的各类危险因素，除此之外心脏的传导系统和主动脉瓣所处位置比较接近，瓣膜球囊在扩张或将瓣膜植入的过程中，极易受到损伤[7-8]。完全房室传导阻滞手术后会导致左束支有关传导阻滞风险增加，若手术前患者有右束支传导阻滞情况存在，经导管主动脉瓣置入术后又会对左束支传导产生影响，导致完全性房室传导阻滞风险增加[9-10]。对于开展经导管主动脉瓣置入术的患者而言，在其围手术期需积极做好预防措施，通过超声等技术判断主动脉瓣和四周结构[11]。在本次研究中，出现组永久性起搏器植入率相较高于未出现组。针对研究结果开展进一步分析，永久起搏器经植入埋藏式的起搏器提供人工心脏起搏，能发挥持久起搏效果。对于完全性房室传导阻滞患者而言，其植入永久性心脏起搏器，能够提供心率支持，协助患者快速恢复血流动力学状态，提高心输出量，进而维持肾脏、脑及心脏等重要器官灌注，发挥一定治疗效果[12-14]。

综上所述，手术前右束支传导阻滞及主动脉瓣重度钙化是影响经导管主动脉瓣置入围术期完全性房室传导阻滞出现的主要因素，对发生完全性房室传导阻滞的患者，可采用永久性起搏器植入治疗。