软通道穿刺微创手术治疗脑出血后再出血的高危因素分析

鲁刚

(信阳市中心医院 神经外科，河南 信阳 464000)

脑出血(ICH)为一种原发性非外伤性脑实质内出血，常见于高血压合并细、小动脉硬化，其占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%，约有80% ICH发生在大脑半球，仅20%原发于脑干和小脑[1]。该病主要表现有起病突然、运动及语言障碍、呕吐、头晕头痛等症状，且伴有意识模糊等情况[2]。上述症状发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关，而高血压病是脑出血常见的原因，ICH病人有高血压者约占95%[3]。目前，临床通常采用微创立体定向软通道穿刺手术治疗ICH，根据电子计算机断层扫描(CT)检查或解剖定位小切口，置入软管，通过术中抽吸部分血肿，术后给予尿激酶液化血肿引流穿刺方式，彻底地清除出血[4]。但术后受血压等因素的影响可能引发再出血，导致手术治疗效果不能达到理想效果，且严重威胁患者预后[5]。因此，了解导致ICH病人微创手术后再出血的高危因素对预防再出血发生，改善患者生存质量具重要意义。本研究将主要分析软通道穿刺微创手术治疗ICH后再出血的高危因素，旨在为临床相关研究提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2021年12月在信阳市中心医院行软通道穿刺微创手术治疗的60例ICH患者为研究对象。所有研究对象依据患者预后情况，将术后发生再出血的患者设为再出血组(N=18)，其余患者设为未再出血组(N=42)，其中男36例、女24例；年龄35～78岁，平均(59.03±9.93)岁；出血部位：基底节/丘脑、脑室、基底节/丘脑+脑室，分别17例、2例、41例。本研究经医院伦理委员会批准通过。

纳入标准：(1)入选研究对象均满足《中国脑出血诊治指南(2014)》[6]中ICH相关定义标准，均具备微创立体定向软通道穿刺手术治疗相关指征，并行手术治疗；(2)临床相关基线资料齐全；(3)首次发病，且发病原因为高血压，发病时间在24 h以内；(4)格拉斯哥昏迷评分(GCS)[7]及出血量范围分别为＞5分、≥30 mL；(5)研究对象或亲属知情同意，愿意配合本研究。

排除标准：(1)严重的心、肺、肝、肾功能不全者；(2)存在严重血液凝固障碍或患有免疫缺陷症、自身免疫病等免疫系统疾患；(3)中途退出研究者或存在相关手术禁忌证；(4)脑部恶性肿瘤；(5)并发脑动静脉畸形；(6)血肿量超过60 mL或发生脑组织移位，疝入间隙现象需立即行去骨瓣减压术的患者；(7)脑梗死。

1.2 方法

于术前收集两组患者年龄、性别、高血压病程、吸烟史、饮酒史、发病至治疗时间(一般情况下＜6 h超早期手术再出血风险率高)、出血部位(基底节/丘脑、脑室、基底节/丘脑+脑室)及体征指标[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、出血量(需要手术的出血量一般为25～60 mL，血肿破入脑室的血肿量一般比单纯基底节出血量大)、GCS评分、神经功能缺损评分(NIHSS)[8]、Barthel指数[9]]、甘露醇使用量(用量一般为125 mL、150 mL、200 mL、250 mL使用，用量为整数但用均数加方差形式统计出来并非整数)等临床资料。GCS评估术前患者昏迷情况，量表包括三个部分，睁眼、语言及肢体运动反应，评分范围为3～15分，意识清醒～轻度意识障碍(嗜睡)评分范围13～15分、中度意识障碍(朦胧)评分范围9～12分、昏迷评分范围3～8分；NIHSS评估术前患者卒中情况，量表总分42分，NIHSS评分≤4分为正常或轻度卒中，5分＜NIHSS评分＜16分表示中度卒中，NIHSS评分≥16分为重度卒中(昏迷患者评分应≥16)；Barthel指数评估术前患者日常生活能力，包括进食、洗澡、穿衣、控制大小便、平地行走及上楼梯等10项，总分100分，轻度评分范围＞60分、中度评分范围40～60分，重度功能障碍评分范围20～39分，完全残疾评分范围＜20分(昏迷患者评分应＜20)。

1.3 观测指标

比较再出血组与未再出血组临床基线资料，并分析导致再出血发生的独立影响因素。

1.4 统计学方法

本研究数据均应用SPSS 22.0软件进行分析，用±s表示并用独立样本t检验分析满足正态分布计量资料，用%表示并采用χ2检验分析计数资料，多因素Logistic回归分析导致患者发生再出血的风险因素，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

基线资料分析显示，再出血组与未再出血组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、出血部位等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组高血压病程、发病至治疗时间、SBP、DBP、出血量、GCS评分、NIHSS评分、Barthel指数、甘露醇使用量、血肿抽吸量大、血肿密度均匀/形态规则、手术部位比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较[± s ，n(%)]

表1 两组患者基线资料比较[± s ，n(%)]

因素 再出血组(N=18)未再出血组(N=42) t/χ2 P 因素 再出血组(N=18)未再出血组(N=42) t/χ2 P年龄/岁 61.17±9.25 56.88±10.60 0.318 0.752 SBP/mmHg 182.56±18.24 150.95±19.61 5.838 ＜0.001性别 0.013 0.908DBP/mmHg 98.44±11.25 83.29±15.88 3.665 0.001男11(61.11) 25(59.52) 出血量/mL 52.67±4.51 34.66±6.54 10.626 ＜0.001女7(38.89) 17(40.48) GCS评分/分 7.28±1.04 11.79±1.46 11.854 ＜0.001高血压病程/年 10.06±3.90 2.23±0.72 19.190 ＜0.001NIHSS评分/分 17.93±2.21 9.95±2.36 12.225 ＜0.001吸烟史 0.566 0.452Barthel指数/分 16.39±5.36 56.56±12.66 12.924 ＜0.001有5(27.78) 8(19.05) 甘露醇使用量/mL 227.78±29.92 173.21±30.57 6.376 ＜0.001无13(72.22) 34(80.95) 血肿抽吸量大 25.608 ＜0.001饮酒史 0.571 0.450 是 16(88.89) 8(19.05)有4(22.22)6(14.29)否2(11.11)34(80.95)无14(77.78) 36(85.71) 血肿密度均匀/形态规则 26.405 ＜0.001发病至治疗时间/h 28.929 ＜0.001 是 3(16.67) 36(85.71)≥6 h 3(18.75) 37(88.10) 否 15(83.33) 6(14.29)＜6 h 15(83.33) 5(11.90) 手术部位 7.353 0.025出血部位 1.532 0.465 基底节 4(22.22) 16(38.10)基底节+脑室 14(77.78) 27(64.29) 脑室 7(38.89) 22(52.38)基底节 4(22.22) 13(30.95) 基底节+脑室 7(38.89) 4(9.52)脑室 0 2(4.76)

2.2 微创立体定向软通道穿刺手术治疗ICH后再出血的Logistic多因素回归分析

将上述单因素分析中差异有统计学意义的高血压病程、发病至治疗时间、DBP、SBP、出血量、GCS评分、NIHSS评分、Barthel指数、血肿抽吸量大、血肿密度均匀/形态规则、手术部位甘露醇使用量纳入二元Logistic回归分析，筛选标准为α=0.05。分析结果显示，发病至治疗时间＜6 h、DBP与SBP过大、术前出血量大、GCS评分低、NIHSS评分分值高、Barthel指数分值低、甘露醇使用量大、血肿抽吸量大、血肿密度不均匀/形态不规则为导致微创立体定向软通道穿刺手术治疗ICH后再出血发生的风险因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 微创立体定向软通道穿刺手术治疗ICH后再出血的Logistic多因素回归分析

3 讨 论

ICH属于“脑中风”的一种，通常在患者活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现剧烈头痛、呕吐，出血后血压明显升高[10]。多数报道认为[11-12]，ICH发病机制可能为，患者的长期高血压导致血管承受较大的冲击，血流切应力长期作用于脑动脉内膜表面，可造成内皮细胞的损伤、脱落或通透性增加。而血压的波动造成湍流，并在动脉分叉部和狭窄后的扩张部出现涡流，导致内膜损伤和动脉粥样硬化，在脑内的穿通动脉中可形成微型动脉瘤。故而当患者血压突然升高时，可引起其微型动脉瘤的破裂而造成脑出血。该疾患急性发作期处理原则为挽救病人生命，预防各种并发症，使病人顺利度过急性期。但由于ICH患者本身由于出血使血管脆性提高，导致术后恢复期很容易会并发其他部位血管再次出血的可能。再出血的发生将会使颅内缺血或者是神经坏死的范围更加扩大，进而加重缺血和相关症状甚至威胁患者生命[13]。因而，熟悉造成微创手术后再出血发生的高危因素对改善患者预后至关重要。

本研究结果显示，再出血组与未再出血组高血压病程、发病至治疗时间、SBP、DBP、出血量、GCS评分、NIHSS评分、Barthel指数、甘露醇使用量、血肿抽吸量大、血肿密度均匀/形态规则比较差异均有统计学意义，这与刘悦[14]的研究结果相似。说明患者术前高血压与出血严重程度、不良习惯、机体体征指标变化、术中对高血压的控制情况及术后康复情况均可能提升术后再出血发生风险。分析其原因为，ICH本身是一个非常严重的疾病，这些血压迫到患者神经、组织、血管时，会对患者造成非常大的影响，特别是神经元，其被损害后不可再生，故神经功能情况成为导致术后再出血的隐匿因素。其次，高血压与出血严重程度高使血管本身脆性增加，患者术后短时间内不能恢复，且若未控制好术后血压，很容易造成患者再出血。同时，邓明[15]研究报道凝血机制异常、不良习惯等均极易导致ICH复发。本研究多因素Logistic回归分析显示，发病至治疗时间＜6 h、SBP与DBP过大、术前出血量大、GCS评分低、NIHSS评分低、Barthel指数分值低、甘露醇使用量大、血肿抽吸量大、血肿密度不均匀/形态不规则为导致微创立体定向软通道穿刺手术治疗ICH后再出血发生的风险因素。有研究表明[16-17]，患者首次抽吸负压或量过大，可短时间排空脑部血肿，使出血部位无填塞物再出血。脑出血超早期手术，责任血管破口血痂易脱落，血肿未完全机化使出血尚未稳定，手术的干扰易致再出血。甘露醇使用量多虽可降低患者颅内压，但对血脑组织无效，甚至还会引起正常脑组织脱水，缩小患者脑体积，加大血肿与脑组织间压力，进而可促使血肿扩大，诱导机体发生再出血。血肿形态不规则，如有卫星症、漩涡症、岛症等，提示患者颅内有活动性出血或出血不稳定，易发生再出血；血肿密度不均匀，如血肿内低密度、血肿密度不均、混杂征及液平等，则是提示易发生再出血，机制可能为血肿内凝固的血块在CT上呈现高密度，而低密度区域可能是由于破裂的血管仍在持续出血，血液尚未凝固所致。因此其可预测血肿扩大。

本研究与李元朋[18]研究存在差异，该研究显示，术后住院时间、有并发症发生、出血部位及高血压病程长也为导致ICH术后再出血的影响因素。分析其原因为，本研究样本量过少，选取范围较窄，仅研究微创立体定向软通道穿刺手术术后ICH再出血的高危因素，未分析不同手术治疗后ICH再出血发生的独立危险因素，因而导致结果具有偶然性，还需扩大样本容量和选取范围，进行更深入的探究。

综上所述，发病至手术治疗时间过短、高血压控制不佳、出血量大和(或)血肿密度不均匀(形态不规则)、术前神经功能损害重、甘露醇使用量大及血肿抽吸量大等均可能导致或提示微创立体定向软通道穿刺手术治疗ICH后再出血风险发生，部分体征指标可用于预测再出血发生风险，可依据这些高危因素采取针对性对策，以下调再出血风险，改善患者预后。