神经内镜辅助显微手术治疗囊性脑肿瘤的疗效观察

宋少谦

(驻马店市中心医院 神经外二科，河南 驻马店 463000)

囊性脑肿瘤的患病率较低，当前该病病因和发生机制暂未完全明确，这导致其治疗时的难度较高，有关该病的治疗依旧处在探索阶段[1]。囊性脑肿瘤能在脑胶质瘤、脑转移瘤和脑膜瘤等各类颅脑肿瘤患者当中发生，重视疾病早期诊断和治疗对提升患者的预后水平意义重大[2]。目前临床治疗时多采取手术，其中显微手术是一种常见手术方式，将其用于囊性脑肿瘤具备一定的疗效，然而肿瘤的分布范围较为广泛，部分病灶所处的位置较为隐匿，术中可能有视野盲区，会对病灶的切除效果产生影响，容易出现病灶残留，术后易复发，部分患者需开展二次手术，增加其身心痛苦，预后通常不够理想[3]。如何提高囊性脑肿瘤的手术疗效、降低疾病后续复发率、改善患者预后逐渐成为临床探讨的热门话题。伴随神经内镜有关技术日渐发展，神经内镜凭借视野广阔、创伤小等特点得到临床高度重视，也被逐渐应用到外科手术的治疗中。据有关研究显示[4-5]，将神经内镜用于显微手术中能提升对囊性脑肿瘤的疗效，减少并发症出现和肿瘤复发。本文现对驻马店市中心医院收治的68例囊性脑肿瘤患者临床资料开展回顾性分析，探讨神经内镜辅助显微手术对该类患者的疗效，旨在为临床制定治疗方案提供参考依据，具体内容如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月至2021年12月本院收治的68例囊性脑肿瘤患者的临床资料，结合不同手术方式分成对照组、观察组，各34例。对照组中男20例，女14例；年龄22～70岁，平均(46.25±10.38)岁；病程1～7年，平均(4.15±1.02)年；肿瘤类型：囊性脑膜瘤11例，囊性脑胶质瘤12例，囊性脑转移瘤6例，囊性室管膜瘤5例；肿瘤部位：大脑实质内13例，小脑半球10例，侧脑室6例，鞍区5例。观察组中男21例，女13例；年龄21～70岁，平均(45.84±10.45)岁；病程1～8年，平均(4.08±1.14)年；肿瘤类型：囊性脑膜瘤10例，囊性脑胶质瘤13例，囊性脑转移瘤7例，囊性室管膜瘤4例；肿瘤部位：大脑实质内14例，小脑半球9例，侧脑室7例，鞍区4例。两组各项资料相比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究得到本院伦理委员会批准，同时取得患者知情同意并签署有关书面说明。

纳入标准：(1)均与《外科学》第9版[6]当中有关囊性脑肿瘤确诊标准相符，增强CT显示肿瘤包膜存在环形强化特征，部分患者的病灶中有黏液或者钙化现象，MRI检查发现T1WI呈现类圆形、低信号均匀阴影，T2WI多显示为高信号阴影；(2)年龄不低于18岁；(3)均采取手术治疗；(4)意识清楚，能正常开展交流和沟通。

排除标准：(1)存在其他重度器官、组织或者系统病变者；(2)存在其他的颅脑疾病者；(3)近期开展过颅脑手术者；(4)无法耐受手术者；(5)处在哺乳或者妊娠阶段的女性；(6)存在精神障碍者；(7)依从性不佳者；(8)拒绝或者中途退出此次研究者。

1.2 方法

对照组通过显微手术开展治疗，先应做好手术器械准备工作，采取德国卡尔蔡司PENTERO 800型脑外科显微镜，放置术中需要的显微镜到适宜位置，合理调整好显微镜的距离，同时撤销复视；后对患者开展全麻，结合术前影像学检查明确囊性肿瘤所处位置后，开展手术切除。具体步骤如下：明确患者的脑肿瘤位置当中浅皮层，同时将其切开，并能采取撑开器充分将其打开，对颅骨位置开展钻孔处理，同时将孔扩大逐渐生成骨窗。于患者硬膜位置做十字形状切口，放置显微镜到其中，在显微镜协助下，运用吸引器充分吸净患者脑脊液，分离肿瘤后切除。在该过程中，医护人员需要避免伤及患者的神经和血管，做好脑组织的保护工作。结束切除后采取生理盐水进行冲洗，予以电凝止血同时逐层缝合。

观察组经神经内镜协助开展显微手术，结合术前影像资料和肿瘤所处位置合理选取手术入路，在全麻下成形开展骨瓣开颅。当肿瘤体积较大影响范围较广时采取联合入路，例如小脑肿瘤多选择后颅的凹正中切口，鞍区肿瘤多采取翼点入路。先于显微镜引导下充分吸净囊液，放入德国蛇牌AESCULAP Axe 1180型硬质神经内镜，观察瘤体的内部和瘤周毗邻结构，在显微镜协助下对瘤内部进行电凝处理，对瘤结节和肿瘤包膜开展细致分离处理，对于瘤周有足够空间的患者，再次将内镜置入，医护人员需掌握附近的解剖关系，后于显微镜下开展切除，并注意对患者肿瘤附近神经和血管等一系列重要结构进行保护。经神经内镜仔细观察显微镜的手术视野死角，以及显微手术很难操作的位置是否存在肿瘤残留，当观察到肿瘤残留时，需于神经内镜下对肿瘤包膜开展分离，同时将其分块切除，直到全部切除。切除肿瘤之后，经温的生理盐水对瘤床开展反复冲洗处理，直至冲洗液清亮不存在瘤内容物碎屑。对硬脑膜开展严密缝合处理，进行骨瓣还纳，并逐层缝合头皮。

1.3 观察指标

观察两组的手术指标、肿瘤切除情况、并发症发生情况以及手术结束后的格拉斯哥预后表(GOS)得分、复发率和病死率。(1)手术指标：主要包含手术时间、术中失血量、术后下床及住院时间。(2)肿瘤切除情况：分别在两组结束手术后开展CT、MRI等影像学检查以评定肿瘤的切除情况，完全切除：检查显示病灶全部切除，不存在任何残留；部分切除：检查显示病灶未全部切除，仍存在部分肿瘤组织残留[7]。(3)并发症：主要包含面神经功能受损、外展神经受损、三叉神经受损和肢体瘫痪，统计两组出现各类并发症的人数占比。(4)预后：手术结束后对两组进行6个月以上随访，统计GOS得分、复发率和病死率。GOS得分在1～5分，得分越高，即预后越为理想[8]。

1.4 统计学方法

经SPSS 23.0统计软件处理本文数据，计数资料以%代表，行χ2检验；计量资料以±s代表，行t检验，将P＜0.05作为评定存在差异的标准。

2 结 果

2.1 两组手术指标比较

观察组的手术、术后下床及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较(± s )

表1 两组手术指标比较(± s )

组别 例数 手术时间/min术中失血量/mL术后下床时间/d住院时间/d观察组 34 120.20±14.12 50.24±4.76 4.12±0.98 7.20±1.24对照组 34 132.14±15.78 58.40±5.15 6.30±1.25 10.35±1.38 t 3.288 6.785 8.003 9.900 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组肿瘤切除情况比较

观察组的肿瘤完全切除比例高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，部分切除比例低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肿瘤切除情况比较[n(%)]

2.3 两组并发症出现情况比较

观察组的面神经功能受损、外展神经受损、三叉神经受损和肢体瘫痪等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组并发症出现情况比较[n(%)]

2.4 两组预后指标比较

观察组术后6个月的GOS评分优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，复发率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组死亡率相比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组预后指标比较[n(%)]

3 讨 论

囊性脑肿瘤临床并不多见，其涉及的肿瘤类型较多，当前有关该病出现的具体原因仍未完全确定，胶质瘤属于常见的一种类型，其囊变原因可能和以下两方面有关[9-10]：(1)肿瘤细胞自身的分泌作用导致囊性脑肿瘤生成，或者因瘤细胞分泌的性质变化和小囊变性融合等引起。(2)肿瘤内部小动脉产生破溃出血现象，或者微血管病变以及坏死，或者组织产生急性坏死导致肿瘤坏死，肿瘤坏死后会融合成为囊，后于囊内出现液化现象，变成囊液进而生成囊性肿瘤。囊性脑肿瘤于影像学诊断时存在一定难度，原因是鉴别不同类型肿瘤比较困难。因此，诊断时医护人员需结合影像学检查当中患者肿瘤的大小、钙化、血供、信号强度、密度、肿瘤附近强度及患者年龄等多种因素开展综合性判断[11]。伴随影像学技术不断发展，囊性脑肿瘤的早期检出率得到显著提升。早期检出疾病后及时采取合理治疗措施能提高患者的预后水平，使其早日康复。

观察组手术、术后下床及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术中失血量少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，上述结果说明在神经内镜协助下开展显微手术能缩短手术时间，减少术中失血，促进患者术后恢复。这是因为采取神经内镜协助开展手术，在神经内镜下得到灵活的术野，能观察肿瘤的毗邻结构，进而全面掌握肿瘤附近组织的解剖关系，在将病灶切除的过程中能减轻给神经功能带来的损伤，进而减少手术耗时和手术创伤，促进患者术后康复[12]。有关囊性脑肿瘤的治疗方法，临床主要通过手术方式将肿瘤切除，主要目的是尽可能地切除肿瘤，并保护肿瘤附近血管以及神经不出现损伤[13]。显微手术属于疾病一类常见的手术方式，一般情况下多数肿瘤有着较为清晰的界线，于显微镜下能通过吸引器充分吸出囊液，但由于术中的视野较小，无法对囊性脑肿瘤当中的组织情况开展全面观察，这使得肿瘤全切率下降，进而产生肿瘤残留现象，对患者的预后产生不利影响[14]。神经内镜灵活度较高，术野的可塑性较强，医师可通过控制镜头方向以变化角度，术中能获得较好的视野，不存在手术盲区[15]。王超[16]对囊性脑肿瘤总共78例患者展开分析，分别行显微手术、显微手术+神经内镜设为对照组和研究组，结果显示：研究组的肿瘤全切比例(92.31%)超过对照组(64.10%)，部分切除比例(7.69%)低于对照组(35.90%)。本次研究显示：观察组肿瘤全切比例(94.12%)高出对照组(70.59%)，部分切除比例(5.88%)低于对照组(29.41%)，该结果与王超研究中所得结果一致，这说明在神经内镜协助下开展显微手术能提升手术效果。考虑原因是将神经内镜、显微手术二者联合能起到协同治疗作用，其中神经内镜能够弥补显微手术期间视野有限的缺陷，有效观察到显微镜存在的手术死角，将残留的肿瘤病灶充分清除，进而提升肿瘤全切比例[17]。观察组的面神经功能受损、外展神经受损、三叉神经受损和肢体瘫痪等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果说明在神经内镜协助下开展显微手术能减少各类并发症产生。考虑原因是神经内镜能够提高显微镜盲区，获得更为清晰的手术视野，减轻术中给脑组织带来的牵拉，防止操作期间出现的不必要损伤，进而减少并发症出现[18]。观察组术后6个月的GOS评分优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；复发率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，这说明在神经内镜协助下开展显微手术能使患者获得更为理想的预后。考虑原因和神经内镜协助下开展显微手术能更彻底地将肿瘤切除、减少不必要的肿瘤残留和手术创伤有关。

本组患者肿瘤界线多数比较清晰，对肿瘤处于囊内或者囊处于瘤内的肿瘤，医护人员可经显微镜将囊液吸除之后，将神经内镜置入对瘤体背部和瘤周相邻结构进行观察，再利用显微镜将瘤结节或者所有肿瘤切除。本组患者的肿瘤多处在大脑半球中，因肿瘤缺乏规则性，往大脑深部延伸，和侧脑室接近，或者球形瘤体和脑部表面的接触点不多，显微镜手术需对脑组织开展长时间牵拉以充分观察瘤体，有可能会使神经损伤加重。这时结合神经内镜开展处理，于囊腔中从不同角度获取肿瘤内部和肿瘤附近结构，掌握附近解剖关系，进而有助于缓解神经损伤，达到微创治疗的目标。

联合治疗期间，需注意下列几个问题：(1)术者应充分掌握神经内镜、显微外科技术，能够熟练配合两项技术开展手术操作。(2)需要熟知神经内镜呈现局部的解剖结构状态，防止对重要血管和神经产生损伤。(3)内镜需要在垂直方向上移动，避免将脑组织当作支点对侧方结构进行观察，经多角度镜和视野改变进行观察。(4)经多角度镜开展观察时，应结合“鱼眼效应”开展准确定位处理。

综上所述，神经内镜辅助显微手术能提升对囊性脑肿瘤的疗效，缩短患者的手术时间，减少术中出血，促进其术后恢复，减少并发症发生，改善其预后，值得采用。