早期肠内营养支持在重症脑梗死患者治疗中的应用观察

李龙恒，王洁

(南阳市中心医院 神经内科，河南 南阳 473000)

脑梗死是由于机体脑供血障碍而使脑组织缺血、缺氧，局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管坏死，而发生脑软化，出现相应的神经功能受损表现[1]。脑梗死可分为脑血栓形成和脑梗塞两大类。重症脑梗死或有脑动脉粥样硬化病病史，该病预后不良，且病情凶险，会导致患者神经功能严重缺失，起病急骤。重症脑梗死的治疗关键在于挽救生命，故患者需要尽早进行康复治疗，促使功能恢复至最佳状态。针对不同的病因和不同因素进行有针对性的治疗以防止复发。有研究[2]指出，重症脑梗死患者进行早期肠内营养支持疗法，可显著提高机体的营养状态，提高患者的生活质量，改善神经功能受损，减低胃肠道不良反应风险。本研究选择南阳市中心医院收治的78例重症脑梗死患者，观察重症脑梗死患者进行早期肠内营养支持疗法的临床应用效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年12月在本院收治的78例重症脑梗死患者，其中男性46例，女性32例；年龄40～90岁，平均(53.3±1.5)岁。根据随机抽样法分组，分为研究组(N=39)、对照组(N=39)。研究组中男性23例，女性16例；年龄40～90岁，平均(53.5±1.3)岁。对照组中男性23例，女性16例；年龄40～90岁，平均(53.2±1.4)岁。两组基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准：(1)符合世界卫生组织制定的急性重症脑梗死的诊断标准[3]；(2)经临床颅脑CT、核磁共振、临床生化指标检查明确诊断；(3)病情稳定，鼻饲的患者；(4)2002年欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查工具(NRS-2002)评分超过3分；(5)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分超过10分；(6)评估吞咽功能洼田氏饮水试验超过3级；(7)病程均低于72 h，患者出现意识障碍和或吞咽困难。

排除标准：(1)精神疾患；(2)脑部肿瘤；(3)严重的颅脑外伤既往史、脑出血既往史；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)严重肝肾异常、心律失常等重要脏腑病变；(6)急慢性感染性疾病、免疫功能缺陷病变。

1.2 方法

两组的治疗原则均为予以营养神经、促进脑循环、抗凝、抗血小板集聚等方式，予以降颅压、脱水辅助对症支持疗法。研究组：予以入院72 h内置入鼻胃管，予以鼻饲饮食，瑞代营养素合剂应用于糖尿病患者，华瑞公司生产的瑞素营养素合剂应用于非糖尿病患者，根据每日20～30 kcal/kg标准，经鼻胃管滴入，加热器控制温度，20 mL/h起始滴速，输液泵控制滴注速度，若无胃肠道不良反应，每日递增滴速为20 mL/h，直至全量，每4 h监测胃内残余量，温开水冲管。对照组：在临床营养学医师和神经内科监测下家属进行饮食管理，混合各种食物而制的匀浆膳，4～6次/d，起始剂量为50～100 mL/次，逐渐加量，最大剂量为200 mL/次，经鼻胃管缓缓注入。

1.3 观察指标

分析两组治疗前后的营养指标；分析两组干预前后的SF-36生活质量量表评分、神经功能；分析两组发生胃肠道不良反应情况；分析两组在重症监护病房住院天数、总住院天数指标变化。

1.4 评估标准

SF-36量表评分：总分为100分，包括躯体功能、社会功能、心理功能等。NIHSS评分：超过10分为重度脑卒中，3～10分为中度卒中；轻度卒中为低于3分[4]。

1.5 统计学方法

全部数据传输至SPSS 21.0软件系统处理分析，计量资料为t检验，±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后营养学指标比较

两组干预后的血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白指标均有升高，但与对照组相比，研究组干预后的血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白指标均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后的营养学指标比较(± s )

表1 两组干预前后的营养学指标比较(± s )

-1组别 例数 血清白蛋白/(g·L-1) t P 总蛋白/(mg·L) t P 血红蛋白/(g·L-1) t P干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组 39 22.5±4.0 47.2±8.4 20.73 ＜0.01 40.3±2.2 70.6±12.6 18.50 ＜0.01 102.4±4.1 122.7±9.7 15.06 ＜0.01对照组 39 22.3±4.1 32.5±5.3 11.89 ＜0.01 40.2±2.4 57.6±10.7 12.39 ＜0.01 102.3±4.2 113.8±5.8 12.54 ＜0.01 t 0.22 9.24 0.19 4.91 0.11 4.92 P 0.83 ＜0.01 0.85 ＜0.01 0.92 ＜0.01

2.2 两组临床指标比较

两组干预后SF-36量表评分均高于干预前，NIHSS评分均低于干预前，但与对照组相比，研究组干预后的SF-36量表评分显著增高，而NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较(± s )

表2 两组临床指标比较(± s )

单位：分组别 例数 SF-36评分 t P NIHSS评分 t P干预前 干预后 干预前 干预后研究组 39 62.5±4.0 87.2±8.4 20.73 ＜0.01 12.2±4.3 2.6±0.6 17.27 ＜0.01对照组 39 62.3±4.1 72.5±5.3 11.89 ＜0.01 12.1±4.4 7.6±1.7 7.45 ＜0.01 t 0.22 9.24 0.10 17.32 P 0.83 ＜0.01 0.92 ＜0.01

2.3 两组不良反应情况比较

研究组发生腹泻、胃潴留、胃肠道菌群失调、消化道感染情况显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组不良反应情况比较[n(%)]

2.4 两组的重症监护病房住院天数、总住院天数比较

与对照组相比，研究组在重症监护病房住院天数、总住院天数指标显著缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组的重症监护病房住院天数、总住院天数比较(± s )

表4 两组的重症监护病房住院天数、总住院天数比较(± s )

单位：d组别 例数 重症监护病房住院天数 总住院天数研究组 39 3.5±0.6 5.6±0.9对照组 39 7.8±1.5 9.9±2.6 t 16.62 9.76 P＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

重症脑梗死急性期的治疗重点在于挽救生命，针对患者不同的病因和不同危险因素进行有针对性的治疗，如药物治疗、抗凝治疗、抗血小板聚集治疗[5]。脑梗死3～6 h内有溶栓治疗适应证者，应积极及时进行溶栓治疗，通过介入治疗方法对颈动脉硬化性狭窄行球囊扩张和支架置入术[6]。

本研究观察重症脑梗死患者进行早期肠内营养支持疗法的临床应用效果，结果显示：两组干预后的血清白蛋白、总蛋白指标、血红蛋白均有升高；但与对照组相比，研究组干预后的血清白蛋白、总白蛋白指标、血红蛋白均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组干预后SF-36量表评分均高于干预前，NIHSS评分均低于干预前；但与对照组相比，研究组干预后的SF-36量表评分显著增高，而NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组发生腹泻、胃潴留、胃肠道菌群失调、消化道感染情况显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。与对照组相比，研究组在重症监护病房住院天数、总住院天数指标显著缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。上述结果与靳晶[7]的研究结果大体一致。

一般重症脑梗死患者需要手术治疗，患者术后往往处于高代谢的应急状态，且常出现吞咽困难、神志昏迷等临床特征，这将直接影响着进食，促使机体处于高代谢、高分解的状态，严重时可导致患者的抵抗功能急骤减低，出现营养代谢紊乱，产生多脏衰和急性低蛋白血症。对重症脑梗死患者进行早期肠内营养支持，可显著改善神经功能受损，其作用机制主要为：可预防肝内胆汁淤积，减低肝功能受损；符合消化生理，有助于调节内脏蛋白质的代谢及合成；有助于维持胃肠道、肠粘膜屏障的正常生理及结构功能；可减低毒素及细菌移位，确保胃肠道的免疫功能及调节正常菌群；可刺激内脏神经分泌消化道激素，为机体提供各种营养物质，减少损伤的分解代谢反应，进而对神经功能的恢复起到间接支持作用[8-9]。相关文献[10-11]认为，肠内营养有助于维持肠道绒毛高度计黏膜组织，对肠道上皮细胞的增生及生长进行刺激，确保肠道血液循环通畅。与此同时，肠内营养可促进肠蠕动，促使肝脏和胃肠道内的血液及流量的流动，恢复肠道粘膜。另外，肠内营养可刺激分泌胃肠道激素，为机体及肠道自身供给营养物质，避免出现肠粘膜的酸中毒，维持正常菌群及免疫功能，避免肠粘膜酸中毒[12-13]。重症患者早期肠内营养支持可避免肠源性感染，对机体的能量负平衡及营养持续进行及时纠正，防止出现肠功能衰竭，维持肠道的通透性。重症脑梗死的营养状态较差，从肠外营养改为肠内营养的第一重要目的是维护肠功能，尤其是肠道屏障功能。因此，为维护肠粘膜，要尽早给予肠内营养。欧洲2006年ESPEN指南[14]指出，在患者血液动力学稳定后，医护人员需在24 h内对胃肠功能危重患者予以适量的喂养。早期肠内营养的剂量既要患者能够耐受，又要起到喂养的功效，其目的是维护患者肠道功能，改善肠道屏障的作用，减少肠内毒素、细菌的移位，降低肠源性感染发生的可能性，而非仅仅是提供机体所需能量。进一步研究发现[15]，小剂量肠内营养(10～30 mL/h)足以预防患者黏膜萎缩，欧洲2006年ESPEN指南[14]指出肠内营养还具有滋养肠粘膜的作用。小剂量肠内营养的目的是维护患者肠功能、肠屏障，但应在何时提供更多的营养以达到供给机体所需的能量和营养物质需要进一步研究。如果患者肠道功能恢复缓慢，肠内营养的量则难以达到目标量，故医护人员应在7 d后开始予以患者适量的肠外营养。

肠内营养支持的原则：评估营养不良评分主要有三个方面，一是评估年龄状态，二是评估慢性疾病的状态，三是评估营养风险的状态。营养风险需要监测患者的体重是否降低，需要估算每公斤体重每天是否有25～30 kcal的热量，若低于上述数值，则其胃肠道功能较佳，医护人员此时可以进行营养支持治疗，且以肠内营养为首选方式。鼻饲过程中营养液的浓度、温度和鼻饲的速度均具有一定的标准及要求，若三者的指标均不当极易对患者产生不良影响，若温度过高则会对患者营养液流经的部位造成烫伤。鼻饲过程中极易产生误吸及反流，此时患者一般取仰卧位，床和上身一般保持在30～45°，可防止反流。在鼻饲的过程中，医护人员需监测患者有无呕吐、腹痛等临床特征，同时可对胃内潴留物进行抽吸监测，一般潴留物需要低于100 mL，若超过200 mL则需要对注射量进行控制，期间需严格按照配比制作营养液，遵守无菌操作原则。

综上所述，重症脑梗死患者进行早期肠内营养支持疗法，可显著提高机体的营养状态，提高患者的生活质量，改善神经功能受损，减低胃肠道不良反应风险，值得临床应用。