双层连续缝合在经阴道子宫修补术治疗子宫瘢痕憩室患者中的临床效果及对预后的影响

董莉

(商丘市妇幼保健院 妇产科，河南 商丘 476000)

剖宫产手术又被称为剖腹产，是针对分娩异常产妇的常见产科手术的一种。适用于胎儿窘迫、产程迟滞、胎位不正、骨盆狭窄或胎头与骨盆腔不对称、多胞胎等情况，在这些情况下采用剖宫产手术能够有效提升产妇和婴儿的存活率[1-2]。近年来，因女性对疼痛感、身体及生活状况的考量，以及现代医学技术的发展与进步带来的医疗优势，许多产妇倾向于选择剖腹产代替自然分娩。然而，剖腹产对胎儿后天的生长、发育存在着一定程度的不利影响，世界卫生组织建议剖腹产生产的总数不能超过分娩总数的15%。此外，剖宫产手术后切口愈合不良会导致子宫瘢痕憩室的产生，子宫瘢痕憩室是剖宫产术后常见并发症。该病是由于剖宫产术后，因为某种因素导致或者切口愈合不佳，从而出现一个通道，形成憩室。该病易造成月经期经血淋漓不净，严重者会影响下一次受孕，对患者身体健康和生活质量造成较大影响[3]。目前，临床常采用阴道子宫修补术治疗子宫瘢痕憩室。子宫瘢痕憩室是一种剖宫产术后远期疾病，通常在分娩结束后几年才会发病，经阴道进行子宫修补是改善患者子宫环境，帮助患者经期恢复的有效治疗方式，但是患者接受治疗后存在较大的复发风险，此前临床针对此类患者进行止血时大多会采用单层缝合的方法，其止血效果较好，但患者术后存在病情复发的风险[4]。基于此，本研究通过对照实验法，在阴道子宫修补术术后缝合中分别采用双层连续缝合和单层缝合法，旨在对比不同缝合方式的效果差异，探析在经阴道子宫修补术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室中使用双层连续缝合的临床价值，以期为临床实践与研究阴道子宫修补术与治疗子宫产术后子宫瘢痕憩室提供一定参考价值，现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年4月至2020年4月在商丘市妇幼保健院接受治疗的剖宫产手术后出现子宫瘢痕憩室的102例患者作为观察对象，将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各51例。观察组患者年龄26～42岁，平均(34.42±2.34)岁；其中35例患者产次为1次，其余患者产次为2次。对照组患者年龄25～41岁，平均(34.22±2.37)岁；其中34例患者产次为1次，其余患者产次为2次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究已获商丘市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

纳入标准：(1)均经阴道超声、宫腔镜检查、MRI等常规检查确诊为子宫瘢痕憩室；(2)临床表现以经期延长、月经淋漓不尽等症状为主，且具有1次或多次子宫下段剖宫产术史，与《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊断专家共识》[5]中提出的子宫瘢痕憩室诊断标准相符；(3)患者均接受过抗感染、调经治疗无较大成效；(4)患者及家属对本研究内容了解并签署知情同意书。

排除标准：(1)患者额存在严重精神障碍，无法正常进行交流；(2)患者存在严重心、肝、肾及凝血功能障碍；(3)患者不愿配合相关治疗。

1.2 方法

102例患者治疗前均接受本院心电图、凝血四项等常规检查；术前均积极配合本院原发病控制治疗。治疗前详细收集患者病程、孕次、相关病史、与子宫产术后子宫瘢痕憩室相关生活习惯、治疗预期、合并疾病、对待子宫产术后子宫瘢痕憩室的态度与通过阴道子宫修补术治疗子宫产术后子宫瘢痕憩室的态度等一般资料，结合商丘市妇幼保健院过往子宫产术后子宫瘢痕憩室治疗与护理情况以及子宫产术后子宫瘢痕憩室治疗与护理相关研究进展对患者治疗方案、可能存在的问题、注意事项等做出估计与评价，与患者及家属共同确定治疗方案。

两组患者均接受经阴道子宫修补术进行治疗：手术前，须以消毒液消毒地面，保证地面干燥、清洁，同时通过紫外线消毒以保证空气洁净。术前30 min肌注0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥钠。在患者进入手术室后，医护人员对其进行心率、血氧饱和度、平均动脉压等常规项目的监测，再次讲解手术的过程以及注意事项。开放患者上肢静脉通道以方便手术中使用，静滴乳酸林格氏液，滴速11 mL/kg·h，保持呼吸通畅，给予面罩供氧(3～4 L/min)。引导患者以舒服姿势卧于手术台上，在静脉匀速注射1 μg/kg依托咪酯的基础上静脉注射1 μg/kg右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110086，1 mL∶0.1 mg)。在患者意识消失后，医护人员给予气管插管机械通气控制患者呼吸，确保潮气量处于8～10 mL/kg，呼吸频率在14～16次/min。以碘伏试剂严格按照消毒步骤对患者阴道等位置进行常规消毒，尿道口消毒需按照阴阜—大阴唇—小阴唇—尿道口—肛门顺序完成，阴阜与大阴唇的消毒同样需以“Z”字形擦拭完成。医护人员须注意消毒不可矫枉过正，消毒剂应适量，不能过多，以免刺激皮肤。消毒完成后使用导尿管将患者膀胱排空，后根据手术方案采取膀胱截石位。将阴道拉钩置入患者阴道，使患者宫颈充分暴露，借助宫颈钳牵拉宫颈上唇使阴道前穹窿充分暴露。医护人员将垂体后叶素注入患者宫颈两侧结缔组织，借助金属导尿管进入患者膀胱并在底部将患者阴道前穹窿横向切开，将膀胱与宫颈之间的部位进行钝性、锐性分离。借助阴道拉钩和探针对剖宫产切口瘢痕组织进行观察，确定其位置后将子宫疤痕切开使病灶暴露，将积血清理干净后使用冷刀对疤痕薄弱处组织进行修剪，完成后对伤口进行逐层缝合。手术过程中给予持续静脉注射0.3 μg/kg·h的右美托咪定和0.2 mg/kg·h的依托咪酯的麻醉维持。术中根据患者体动情况及生命体征监测调整手术方案。

对照组患者进行单层缝合：使用吸收线(湖南然元医用高科技蛋白线有限公司生产，型号：2-0-1)与配有的缝合针一起使用。在切口右端外侧0.8 cm左右处全肌层进，使用持针器夹住靠近针体尾端1/3处开始缝合，从切口上缘子宫内膜穿入自下缘子宫内膜穿出再从对应浆膜面穿入后下压缝针形成锁扣，重复操作至缝合完成。打结，保留线头，每缝完一针，抽拉缝线，保持合适的松紧度。

观察组患者进行双层连续缝合：第一针使用吸收线在切口右端外侧0.8 cm左右处全肌层进，打结，缝线尾端应用血管钳钳夹，保留线头，第一层穿透子宫内膜及肌层进行间隔连续缝合；第二层缝合是仍然选用吸收线，同样穿透子宫内膜及肌层进行褥式缝合将第一层缝合进行包埋。注意保持合适的松紧度。

术后48 h给予抗生素金星常规预防性应用，并保证患者病房的安静与洁净。术后医护人员需引导患者静养，并做好患者饮食护理指导、心理疏导、环境干预等工作，期间需密切留意患者心率、血压等情况，根据患者具体情况及时做出针对性解决措施，促进患者痊愈。

1.3 观察指标

(1)观察两组患者围手术期间手术所需时间，术中出血量以及患者住院时间的差异。

(2)术后3个月对患者进行随访了解两组患者临床疗效差异，参考《3种手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的临床疗效对比及评价》[6]，子宫瘢痕憩室患者的疗效评估标准：子宫伤口完全愈合，经期恢复正常为治愈；患者子宫伤口愈合，经期较正常时间长≤2 d的为有效；治疗后患者子宫伤口愈合状况不佳或经期无改善为无效。治疗有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

(3)对两组患者术后3个月复发的情况进行统计。

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0数据分析软件进行数据分析，计量数据用±s表示，用t检验；计数数据使用%表示，使用χ2进行检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期各项指标比较

观察组患者手术治疗所需时间明显较对照组长，术中出血量、住院时间均明显较对照组患者少，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期各项指标比较(± s )

表1 两组患者围手术期各项指标比较(± s )

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d观察组 51 78.66±11.20 32.66±4.32 5.67±1.05对照组 51 52.46±12.33 76.54±5.78 8.42±1.22 t 11.233 43.427 12.201 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者治疗效果及复发情况比较

观察组患者治疗有效率明显高于对照组；复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗效果及复发情况比较[n(%)]

3 讨 论

剖宫产手术对分娩异常的产妇是十分有效的手术助产方式，能够有效挽救产妇和胎儿生命[7]。随着剖宫产技术的不断成熟，近年来临床剖宫产手术的应用也越来越多，这也导致子宫瘢痕憩室患者的数量不断增加[8]。子宫瘢痕憩室是剖宫产手术的并发症之一，通常在术后2～3年才会发病，患者一般表现为经期过长，淋漓不尽等症状，严重时还会影响患者受孕。手术修补子宫是临床常见的治疗方式，能够有效改善患者子宫环境，调节经期，缓解患者临床症状[9]。在缝合方式上，通常手术会选择使用单层连续缝合，这种缝合方式操作方便，能够节省手术时间，但是患者在治疗后易出现病情复发的情况。双层连续缝合需要先对患者子宫切口进行全层缝合，再对浆肌层进行连续缝合，操作复杂，增加了手术难度和手术时间，因此在临床较少使用。

本研究中，两组患者均行经阴道子宫修补术，观察组在缝合时选择双层连续缝合，对照组使用单层缝合，结果显示：观察组的手术治疗所需时间长于对照组，但术中出血量、住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者治疗有效率(92.16%)明显高于对照组(76.47%)，其复发率也明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。此结果提示选择双层连续缝合的观察组的整体治疗效果优于选择单层缝合的对照组。对照组术中所用缝合时间较短，但出血量较大，术后患者恢复周期相对更久；采用双层连续缝合辅助子宫修补术或可一定程度上延长患者的手术治疗时间，但可有效降低其术中出血量，患者术后恢复更快。从两组的有效率差异可以看出，双层连续缝合比单层缝合更利于手术疗效的提升。双层连续缝合的优势体现在以下两个方面：一方面，双层连续缝合先采用吸收线穿透子宫内膜及肌层进行连续缝合，第一层缝合后，第二层采取褥式缝合穿透子宫内膜及肌层，并将第一层进行包埋处理。第二层缝合的方式可有效控制缝线的松紧，既可保证手术疗效，又可减少单层缝合因操作过于繁琐和缝线过紧带来的刺激反应，为患者修复机体提供更多空间。另一方面，双层连续缝合需对患者的子宫切口、浆肌层等进行缝合，可起到多重止血的效果，加上张力控制较好，不必反复调整，与子宫肌层及内膜层接触面积小，异物反应小，为患者良好的血供供给提供了保证，可有效控制其局部感染。Shen K的研究[10]指出，双层连续缝合术更利于子宫切口愈合、减轻剖宫产瘢痕憩室的严重程度，与本研究观点相似。Di Spiezio Sardo A的研究[11]指出，缝合技术对剖宫产愈合有着不可忽视的影响，双层连续缝合虽然所需时间较长，但创口对合较单层缝合更为完善，打结较少，止血效果更佳。单层缝合对缝线的松紧度等手术操作的精细度要求较高，操作时间也较长，对手术医师的要求相对较高，实施难度较大。在单层缝合中，若发生缝合有误需要拆除部分缝线时，全部缝线都会受到影响而裂开，若发生缝线部分脱落则会导致缝线全部脱落，加大度患者的刺激。相较于临床常用的单层缝合法，双层连续除手术耗时较长这一劣势外，可在显著提升患者手术治疗效果的同时改善其预后，其有效性及安全性均较高。

综上所述，在经阴道子宫修补术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室过程中使用双层连续缝合，能够加快患者恢复速度，明显提升治疗效果，减少复发，具有较高的临床应用价值。