脑卒中吞咽障碍患者嗓音功能及心理状态研究

陆妮妮，王海芳，张滢滢，蔡建政

我国作为全球卒中负担最大的国家之一，截至2019年已有2 880万脑卒中患者，其中每年新发脑卒中者约394万，因脑卒中死亡约219万，发病率与病死率均居世界首位[1]。近年来，随着医疗技术水平的提高，脑卒中病死率有所下降，但相关并发症尚未得到全面有效的管理，其中吞咽障碍作为常见并发症，是导致脑卒中患者死亡的独立危险因素[2-4]。吞咽运动与嗓音涉及共同的器官(唇、舌、齿、喉等)，因而，吞咽障碍患者多伴随嗓音功能改变[5]。但国内针对脑卒中吞咽障碍的研究多聚焦于吞咽功能，对吞咽障碍患者嗓音功能缺乏足够的重视，而嗓音评估能有效识别患者是否存在吞咽障碍且嗓音训练能有效改善患者的嗓音及吞咽功能[6-7]。同时，脑卒中后吞咽障碍患者还可能因进食困难、呛咳等而产生进食恐慌、焦虑等心理障碍，需关注患者的心理状态[8]。因此，本研究通过比较吞咽障碍与吞咽正常脑卒中患者嗓音与焦虑抑郁现状及差异，为制订吞咽-嗓音-心理联合康复策略提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准(2018064)。采用便利抽样法，于2021年6月至2022年2月从神经内科选取337例脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》制定的脑卒中诊断标准[9]；②首次发作脑卒中且入院后病情稳定，生命体征平稳；③脑卒中发病≤1周；④知情同意参与本研究，能通过口头或书面方式交流，有基本阅读能力和一定的理解能力。排除标准：①意识障碍，严重视听障碍及失语；②非卒中原因引起吞咽障碍；③有痴呆病史、精神疾病史、智力障碍。

1.2方法

1.2.1吞咽障碍筛查 由2名受过统一培训的脑卒中康复专科护士在患者入院48 h内采用洼田饮水试验对其吞咽功能进行评估(Ⅰ级，正常；Ⅱ级，可疑；Ⅲ～Ⅴ级，吞咽障碍)[10]。洼田饮水试验Ⅱ级“可疑”的患者进一步进行标准吞咽功能评估(Standardized Swallowing Assessment，SSA)。SSA评估分三步进行：第一步为临床检查；第二步为5 mL水吞咽试验；第三步为60 mL水吞咽试验。该量表最低分18分，最高分46分，分数越高，说明吞咽功能越差。上述评定过程中出现任意1项异常，即终止检查，后续项目的评分均以最高分计算，SSA评分=18分，说明患者通过SSA评定过程[11]。患者满足洼田饮水试验Ⅲ～Ⅴ级或洼田饮水试验Ⅱ级患者且SSA评分>18分即为吞咽障碍。本研究洼田饮水试验Ⅲ～Ⅴ级55例，洼田饮水试验Ⅱ级且SSA评分>18分患者67例，吞咽障碍共122例，吞咽正常215例。

1.2.2主观嗓音声学评估 ①患者自评。采用嗓音障碍指数(Voice Handicap Index，VHI)量表[12]进行调查，由患者对嗓音功能进行自我评估，得分越高说明患者对自己嗓音障碍主观评估越严重。量表由功能(5个条目)、生理(3个条目)和情感(2个条目)3个维度组成，每个条目得分0～4分。该量表Cronbach′s α系数为0.939，重测信度为0.995。②专家主观听感知评估。采用日本言语语音学会(Japanese Society for Logopedics and Phoniatrics)提出的GRBAS法[13]，对患者嗓音进行主观听感知评估。GRBAS由5个参数组成:总嘶哑度(Grade，G)、粗糙度(Roughness，R)、气息度(Breathiness，B)、无力度(Asthenia，A)、紧张度(Strain，S)。将每个参数的嗓音质量由轻到重分为4级(0级“正常”、1级“轻度异常”、2级“中度异常”、3级“重度异常”，分别赋值0～3分)，分数越高，嗓音质量越差。患者以自然舒适的音调在环境噪声<40 dB的室内朗读《父母心》指定片段，由3名言语病理学专家现场进行独立评估，取平均值为最终结果。

1.2.3客观嗓音声学评估 客观嗓音声学评估所需声音样本使用ZOOMH6便携录音笔及ZOOMSGH-6长枪麦克风采集。采集声音样本时嘱患者取自然坐位，麦克风与嘴相距30 cm，以自然舒适的音调在环境噪声<40 dB的室内发元音“a”，持续3～4 s，反复3次，选取最平稳的声音作为样本。应用Praat语音分析软件对基频(F0，反映声带振动的频率)、基频微扰(Jitter，指相邻周期声波基频的变化率，主要反映嗓音粗糙程度)、振幅微扰(Shimmer，指相邻周期声波振幅的变化率，主要反映嗓音嘶哑程度)、谐噪比(HNR，指谐音与噪音的比值，与嗓音嘶哑程度呈负相关)4个声学指标进行分析。病理性嗓音基频微扰、振幅微扰增加，基频、谐噪比降低[14]。

1.2.4焦虑抑郁评估 采用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)对患者进行调查。该量表共14个条目，焦虑、抑郁分量表各7个条目，采用0～3分计分，分数越高表示焦虑抑郁越严重。HADS总体、焦虑亚量表、抑郁亚量表Cronbach′s α系数分别为0.879、0.806、0.806；重测信度分别为0.945、0.921、0.932[15]。

1.3统计学方法 采用Excel2019软件建立数据库，双人录入数据。运用SPSS26.0软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，采用t检验、方差分析比较；不服从正态分布的计量资料采用中位数和四分位数描述，采用秩和检验比较；计数资料采用频数和百分比进行描述，采用χ2检验及Fisher精确概率法比较；有序分类资料采用秩和检验比较。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1吞咽障碍与吞咽正常患者一般资料比较 见表1。

表1 吞咽障碍与吞咽正常患者一般资料比较

2.2吞咽障碍与吞咽正常患者嗓音障碍指数评分比较 见表2。

表2 吞咽障碍与吞咽正常患者嗓音障碍指数评分比较 分，M(P25，P75)

2.3吞咽障碍与吞咽正常患者GRBAS评分比较 见表3。

表3 吞咽障碍与吞咽正常患者GRBAS评分比较 分，M(P25，P75)

2.4吞咽障碍与吞咽正常患者声学指标评估结果比较 见表4。

表4 吞咽障碍与吞咽正常患者声学指标评估结果比较

2.5吞咽障碍与吞咽正常患者焦虑抑郁评分比较 见表5。

表5 吞咽障碍与吞咽正常患者焦虑抑郁评分比较 分，M(P25，P75)

2.6不同卒中部位吞咽障碍患者评估结果比较 见表6。

表6 不同卒中部位吞咽障碍患者评估结果比较

3 讨论

3.1吞咽障碍可影响患者嗓音功能 吞咽是非常复杂的神经肌肉运动过程，与发音涉及共同的咬肌、口轮匝肌等面颈部肌群[16]，吞咽障碍患者存在上述肌群收缩紊乱，引起吞咽调控障碍及发声肌群运动协调性降低，使发出声音不稳定，进而导致吞咽障碍患者多存在主客观声学指标异常。喉镜检查见患者声带振动时声带过度闭合；空气动力学评估中声门下压增加使通过气流量减少，声带振动次数相应减少，听感知有低音调、挤压感、无力感、音质粗糙嘶哑等嗓音异常。本研究显示，与吞咽正常患者比较，吞咽障碍患者总嘶哑度、粗糙度、气息度、无力度评分及嗓音障碍指数得分差异有统计学意义(均P<0.05)。表6显示，左侧大脑病变组总嘶哑度、无力度、嗓音障碍指数总分高于其他部位病变组。与正常嗓音相比，病理性嗓音基频微扰、振幅微扰增加，基频、谐噪比降低[14]，与本研究结果一致。左侧大脑病变组振幅微扰值高于其他部位病变组，该客观检测结果与主观听感知评估一致。Tomasi等[17]研究发现，运动语言中枢Broca区和Wernicke区共同组成一个分布式语言网络系统且通常位于左侧大脑，左侧大脑病变使运动语言中枢受损而影响嗓音。Powell等[18]研究通过弥散张量成像同样证实Broca区和Wernicke区通过弓状束连接且呈现显著的左半球偏侧化。表明不同卒中部位所致吞咽障碍中，左侧大脑病变患者多存在主客观声学指标异常，以嘶哑度、无力度、振幅微扰值变化尤为显著，且较其他部位卒中患者嗓音障碍程度更为严重。因此，医护人员有必要针对吞咽障碍尤其是左侧大脑病变患者开展针对性吞咽-嗓音联合康复训练，旨在发挥吞咽-嗓音功能之间的协同效应，最大程度改善患者吞咽及嗓音功能。对吞咽障碍特别是不易识别的隐匿性吞咽障碍患者可以将嗓音嘶哑度、嗓音障碍指数量表、声学评估结果与吞咽功能评估相结合作为识别吞咽障碍的重要筛查指标。但吞咽障碍患者在进食过程中可能发生喉部渗入和气道误吸，会导致客观声学指标的变化。因此，护理人员应在脑卒中患者入院后进食前的吞咽障碍筛查中，对可疑吞咽障碍患者结合主客观声学指标评估，以提高吞咽障碍的阳性检出率，进行早期针对性饮食干预，减少喉部渗入和气道误吸的发生。

3.2吞咽障碍可加重患者焦虑抑郁 表5显示，吞咽障碍患者与吞咽正常患者焦虑、抑郁评分比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。吞咽障碍患者因吞咽功能受损普遍存在进食量不足、进食时间延长及如何选择适合其吞咽功能且利于病情恢复的食物等问题，从而加重患者的疲乏无力感及产生厌食、拒食等不良行为[19]，严重影响患者的生活质量，进而加重焦虑抑郁情绪。焦虑抑郁情绪使患者消极对待康复治疗，进而延缓康复进程，而康复进程的延缓又加重患者焦虑抑郁情绪，从而形成恶性循环[20]。病变部位在左侧大脑的吞咽障碍患者抑郁得分高于其他部位病变组。因此，护理人员要重视吞咽障碍患者特别是左侧大脑病变患者的心理护理，可积极开展口头-书面-视频-示范相结合的吞咽-嗓音-心理联合训练并邀请家属参与其中，随着吞咽功能的改善，患者的焦虑抑郁情绪会得到明显改善。

4 小结

本组337例脑卒中患者中36.20%存在吞咽障碍，其嗓音功能受损及焦虑抑郁情绪显著高于吞咽正常患者，医护人员对吞咽障碍患者特别是左侧大脑病变患者有必要开展针对性吞咽-嗓音-心理联合康复训练，加快患者吞咽与嗓音功能的恢复并引导患者树立积极乐观的心态，改善其临床结局，提高生活质量。本研究为横断面调查，并未按照疾病分期进行嗓音功能的纵向比较，使研究代表性略显不足，未来研究可按照疾病分期开展纵向研究，以期为不同疾病阶段脑卒中吞咽障碍患者提供针对性的康复指导。