“互联网+护理”模式在老年恶性梗阻性黄疸病人中的应用效果

栾佳斌，韩 娟

临床上老年恶性梗阻性黄疸病人常受肿瘤压迫肝内、肝外胆道影响，表现出瘙痒、恶心、巩膜黄染、陶土样便等不良反应，造成胆道狭窄、胆汁排泄异常、肝功能损伤甚至发生肝功能衰竭[1-2]。文献报道，近几年该病发病率呈持续增长态势。经皮肝穿刺胆道引流术(PTBD)仍是当前临床恶性梗阻性黄疸治疗的主要形式，积极治疗可以有效改善病人肝功能，控制疾病进展[3]。但是该病术后存在较长时间的康复期，且导管堵塞、管口渗液等发生率超过10%，进而发生皮肤潮红、溃烂等负性事件。经调查，使用系统、科学的干预及健康教育能够提高老年病人及其家属的疾病认知，结合老年恶性梗阻性黄疸发展规律、疾病变化特点等制订个体化、精准护理方案，提升病人自我管理能力，对降低术后风险、改善生存质量具有重要意义[4]。伴随“互联网+”在各类行业中迅速发展，网络平台逐步发展为全新的交流与学习方式。基于互联网大背景，本研究选取88例接受PTBD治疗的老年恶性梗阻性黄疸病人作为研究对象，利用网络平台互动形式对老年恶性梗阻性黄疸病人及其家属进行健康教育，探讨“互联网+护理”模式在老年恶性梗阻性黄疸病人中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年1月—2021年12月选取88例进行PTBD治疗的老年恶性梗阻性黄疸病人为研究对象，利用“随机单双号”方式对全部入组样本予以交叉分组，分为对照组(44例)和试验组(44例)。对照组：男25例，女19例；年龄65～81(71.39±13.82)岁。试验组：男23例，女21例；年龄66～81(71.22±12.96)岁。本研究经医院伦理委员会审核同意，编号：2022〔015〕。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合恶性梗阻性黄疸诊断指南与标准[5]，并在院内经过医生确认存在治疗指征、手术耐受性，适宜接受PTBD治疗；②不存在手术禁忌证；③意识清晰，不存在认知功能障碍；④事先知情研究风险，同意并自愿参与本次研究。排除标准：①日常生活活动能力(Activities of Daily Living,ADL)评分≤60分[6]；②合并严重心、肝、肾功能障碍；③合并认知障碍或沟通障碍；④适宜实施除PTBD以外的其他手术；⑤拒绝参与本次研究。两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 实施围术期常规人文关怀+加强健康教育，并联合延续护理。①术前：护士对病人进行疏导和鼓励，予以支持、理解和包容，并全面了解个人基本资料(年龄、学历、认知情况等)、疾病状况，尽量以通俗易懂的语言对病人进行宣教，详细告知整个治疗过程、护理干预重要性等，提升其依从性和临床疗护配合度。②术中：预先调节手术室温湿度，病人自进入手术室便接受心理疏导，护士面带微笑、语气轻柔减少病人担忧恐惧，并做好保暖措施避免低体温，确保躯体保持舒适，医护配合精准迅速递送各类手术器械、物品。③术后：为病人营造舒适、整洁、温馨的病房环境，如摆放老人喜爱的鲜花、绿植，播放病人喜爱的音乐或视频。护士术后增加病房巡视次数，强化引流管干预，密切观察引流液量、颜色等，避免导管堵塞、脱出等不良事件。④出院后：出院前叮嘱家属及时与院内沟通，强调家庭对病人的鼓励与支持利于身体康复。出院后借助电话、QQ、微信(公众号、群聊)等不同形式强化与病人及家属的线上与线下联系，每周至少1次全面评估病人PTCD管滑脱、引流口渗液、黄疸消退、梗阻、胆汁(颜色、性状等)以及不良反应(腹痛、发烧、寒战等)等状况，线上发送饮食注意事项，如食用易消化、低脂类饮食，忌辛辣刺激类饮食，并适度锻炼。出院后3个月内及时追踪老年病人心理健康状况，轻微负性情绪者可通过诱导发泄、讲解疾病重点、纠正认知错误等予以调控；严重负性情绪者，可邀请院内专业心理指导人员对病人实施“一对一”或“一对多”线上教学，引导病人相互支持鼓励。同时强化病人定期复查意识，详细记录身体恢复状况。

1.3.2 试验组 基于对照组实施“互联网+护理”模式，依托本院互联网医院系统载体，设计合适的“互联网+护理”平台，分配病人端口、医护人员服务端口与后台管理端口成员职责，并实施围术期与院后干预，具体内容如下。

1.3.2.1 “互联网+护理”平台设计 构建包括护理问诊、护理服务、健康记录和健康教育在内的4个模块，设定(老年)病人线下、线上全方面完整的护理服务目标。同时划分平台端口为病人端口、医护人员服务端口与后台管理端口，指导病人实施线上注册、登录、绑定(身份证、诊疗卡)、应用。其中病人端口以在线预约护理问诊、护理服务、健康记录、健康教育功能为主，医护人员服务端口以医护在线提供护理问诊咨询、受理护理服务、上传健康教育资料(康复视频)、病例资料收集整理便于查阅功能为主，后台管理端口以服务质量监督功能为主。

1.3.2.2 组建护理管理团队 团队成员由明确各自职责、流程的科室护士长、医生、护士、康复治疗师、营养专科护士、心理咨询师等组成。①医护人员服务端口管理人员负责在线值班、后台管理或健康指标监测，按照不同语音、图文、视频形式提供健康咨询与个性化康复指导，问诊确保对病人服药、饮食、运动、生活方式、自我管理行为等进行关注。针对部分缺乏康复认知的病人，指引其和家属进入健康教育模块；针对需上门随访服务的病人，及时提供双评估与预约上门服务；针对指标异常的病人，及时提醒病人复诊，确保服务质量和安全。定期更新健康教育模块内容，包括泌尿系统感染、坠积性肺炎与便秘等并发症预防护理、疼痛症状管理以及心理疏导等。每月组织线上义诊以及专家轮流线上健康讲座，提升病人疾病认知、康复训练技能与自我管理能力。②后台管理端口人员负责在线诊疗、护理问诊、出诊人员排班、指派随访护士上门服务、记录健康管理数据、护理问诊或服务记录的质量控制、积极收集病人服务满意度评价等。对上述端口管理人员给予“互联网+护理”服务培训，确保依据资质要求准入且通过考核。

1.3.2.3 “互联网+护理”具体干预方法 ①入院：帮助每例刚入院老年恶性梗阻性黄疸病人利用“互联网+护理”平台录入详细基本资料，制订个体化诊疗计划，教会病人或主要照护者熟练掌握“互联网+护理”信息平台功能及所需遵循的规则。同时，建立“爱心护理大家庭”微信群，医护人员协商制订微信群管理制度，确保病人与长期陪伴家属扫码进群，告知微信群使用方式、注意事项等。②术前：团队成员在术前借助线上平台动态密切监测病人各项指标，部分病情严重者，应指导其遵医嘱用药，同时做好信息维护、修改，定期在微信群内向病人、家属发送关于恶性梗阻性黄疸的健康教育知识、情绪调节方式、健康行为管理与康复技能，循环发送，对病人存在的问题及反馈逐一记录，每月总结。每周至少1次主动和家属、病人进行面对面或15～30 min视频通话，对微信群内每周存在进步者予以点赞、鼓励，部分对手术治疗存疑的病人，应由专业医生及时解答。③术后及出院后：术后再次评估病人出血量，及时补充血红蛋白、血小板、凝血因子等，反复出血者更需强化体征指标监测。术后每日问诊1次，指导病人完成线上平台发送的由院内针对老年恶性梗阻性黄疸疾病病人设计的康复问卷调查表(包括遵医嘱用药、饮食、血糖血压、生活方式等内容)，存在特殊病情或需问诊者可及时线上预约护理服务。医护人员每日线上发送视频课程内容相近的健康教育内容，例如定期用碘伏棉球和氯己定棉球擦洗尿管，叮嘱老年病人执行饮水要求，据膀胱充盈度、冲洗效果实施对应干预策略；术后定期排便，遵循多膳食纤维饮食；指导术后翻身和叩背、排痰，确保室内温湿度适宜，及时雾化吸入；为病人讲解术后疼痛症状与原因，部分耐受差者及时采取物理、化学等不同方式镇痛。要求病人每隔1～2 d进入健康教育模块学习，在提升病人疾病知信行的同时，设置积分奖励，对各项在线学习每次计1分，每周统计总分，评分排序靠前的病人获取优先复诊、专业心理疏导或其他奖励的机会。同时负责微信群的工作人员每隔1～2周集中开会，定期反馈老年病人“互联网+护理”效果，讨论提及的共性问题并设计指导意见，结合最新围术期及院外康复情况录制视频，分享至微信群中。针对个性化问题予以私聊解答，必要时帮助病人设计详细康复训练计划或阶段目标，及时修改、指导及反馈。

1.4 观察指标

1.4.1 自我护理能力 采用自我护理能力量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)[7]评估两组病人干预后的自我护理能力。该量表由美国学者Kearny等于1979年在Orem自理理论基础上设计，后经过我国学者翻译成中文，结合院内实际纳入自我护理(11个条目)、自我责任感(6个条目)、自我概念(7个条目)、健康知识水平(19个条目)4个维度，共43个条目，采用0～4分的5级评分法，11个条目反向计分，量表总评分为0～172分，划分低等、中等、高等水平，对应分值为0～57分、58～115分、116～172分，评分高低与自我护理能力成正比。量表的Cronbach′s α系数为0.88，重测信度为0.89。

1.4.2 胃管留置时间、疼痛情况、围术期并发症发生情况 比较两组病人胃管留置时间、疼痛情况以及围术期并发症发生率。①采用主诉疼痛程度分级法(VRS)[8]对术后持续使用过48 h镇痛泵病人的疼痛情况予以评估。重度疼痛：病人持续疼痛并加重，出现面色苍白、血压降低、大量出汗等全身症状；中度疼痛：病人感受疼痛，睡眠、心率被干扰，且需加大镇痛剂使用量；轻度疼痛：偶尔间断性隐痛但可耐受。②围术期并发症主要包括腹腔出血、肺部感染、深静脉血栓、胆漏或胰漏等。

1.4.3 焦虑程度 采取Spielberger[9]编制的状态-特质焦虑量表(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)评估两组病人干预后的焦虑程度，该量表由状态焦虑(20～80分)与特质焦虑(20～80分)2个独立的自我评价问卷组成，共40个条目，分别评价个体此时此刻的感觉和通常的感觉，其中20个条目采用反向计分法。分别计算量表的累计得分，评分越高代表焦虑情绪越严重，经检验该量表具有良好信效度，分别为0.87和0.90。

1.4.4 护理工作满意度 选择医院科室自制的病人护理工作满意度评价问卷对两组病人护理工作满意度进行评估，由科室质量控制小组统一审核发放，包括服务态度、护士业务水平、健康宣教指导满意度、医德满意度、病人综合感受满意度5个问题，最终将问卷结果分为满意(≥81分)，基本满意(65～80分)，不满意(≤64分)。经过预试验，各个问题涉及的Cronbach′s α系数为0.79～0.92，具有较高信效度。

2 结果

表1 两组病人干预后ESCA评分比较 单位：分

表2 两组病人胃管留置时间、疼痛情况、围术期并发症发生情况比较

表3 两组病人干预后STAI评分、护理工作满意度比较

3 讨论

随着医学模式的转变，以病人为中心提供优质服务、重视健康教育及人文关怀成为临床治疗尤其是促进特殊人群康复的关键。老年恶性梗阻性黄疸致病原因可能是肝癌、胆管癌或肝内胆管细胞癌等恶性肿瘤，随着肿瘤发病率升高，该病发病率也逐年升高[10]。病人常表现为皮肤巩膜黄染、大小便颜色异常，老年病人肝功能严重损伤甚至发生肿瘤转移[11]，现阶段最有效的治疗方法仍为创伤小、操作方便、效果明显的PTCD，可一定程度完成胆道引流、降低及改善黄疸，但该过程依然无法避免侵入性，长期带管对防护导管堵塞与渗漏等干预要求也较高。因此，治疗期间护理人员需具有高度责任感、敏锐观察力，对病情严密监测，做好并发症(接触性皮炎、感染等)预防以及有效干预，进而提升老年病人预后至关重要。基于互联网发展、移动手机普及，网络平台学习已经成为当前中青年与部分老年人新兴的学习方式，微信、QQ互动等护理方式随时、随地不受时空限制，便于医护患沟通交流，及时更新最新信息，确保护理过程获取最有效方案[12]。研究报道，针对老年病人及部分出院延续护理的功能仍不完善，资源整合无法百分百实现[13]。

鉴于此需求与缺陷，为老年恶性梗阻性黄疸病人提供不仅有效、全面的干预，且具备系统性、合作性、延续性以及灵活性的全新护理模式具有重要意义。曹伟等[14]利用互联网信息交流，全面评估病情恢复程度，定期举办线上、线下讲座，有助于提升病人自我护理能力，个案管理模式也能引导病人彼此鼓励，提升治疗配合性。本研究应用“互联网+护理”平台(设有病人端口、医护人员服务端口与后台管理端口)，依托本院互联网医院系统载体，构建病人个人电子健康档案，积极整合健康教育、数据收集、医护预约、实时病情评估、个性化提醒等功能，为出院后病人持续的护理问诊、护理服务、健康记录、健康教育不同模块的实施提供全方位、全周期自线下到线上的延续护理[15]。本研究结果显示，试验组病人自我护理、自我责任感、自我概念、健康知识水平各维度评分均高于对照组(P<0.05)，与李秀轻等[16]研究结果存在较高的一致性。表明“互联网+护理”模式应用于老年恶性梗阻性黄疸病人中，可有效提高病人自我护理能力。另外，试验组病人胃管留置时间短于对照组(P<0.05)，试验组中重度疼痛病人占比明显低于对照组(P<0.05)，说明“互联网+护理”模式还能缩短病人康复周期，减轻病人疼痛感受。分析原因，一方面由明确各自职责、流程的科室护士长、医生、护士、康复治疗师、营养专科护士、心理咨询师组成团队，团队成员均参加了“互联网+护理”服务培训且通过考核，医护人员服务端口管理人员负责在线值班、后台管理或健康指标监测等，后台管理端口人员负责在线诊疗、护理问诊、记录健康管理数据、质量控制、积极收集病人服务满意度评价等，各司其职，可为老年病人提供更优质的护理服务。另一方面，通过视频、文字、图画等多种形式的健康教育可以及时普及、正性强化健康行为、情绪调节等内容，深化病人及家属疾病认知、重视度、遵医行为以及改善自我护理能力的效果。除此以外，通过微信进行定期的健康宣教，与病人、家属进行视频沟通等干预措施与对照组比较，对病人的观察更加直接具体，结合“一对一”沟通交流，有助于调整方案、指导康复训练内容、对康复效果反馈总结，也有利于病人自我护理技能提升，缩短康复周期，这与杨绿频等[17]研究结论相一致。

本研究结果显示，试验组病人围术期并发症发生率低于对照组(P<0.05)。有研究表明，老年恶性梗阻性黄疸病人术后并发症发生风险与其自我护理能力存在一定联系[18]。朱飚等[19]研究显示，“互联网+”健康促进教育可以有效减少病人复发，降低伤残发生率，提升病人生存质量，与本研究结论相似。常规延续性护理模式较为单一，通过电话、微信或QQ获取的信息受限制，医护耗时耗力，且线上存在隐私泄漏等问题，部分老年病人无法与医护人员主动交流沟通，也无法及时有效解决问题，阻碍医护人员评估或及时了解病情。本研究结果还显示，试验组病人STAI评分低于对照组(P<0.05)，试验组病人护理工作满意度明显优于对照组(P<0.05)，说明“互联网+护理”模式能够缓解老年病人焦虑情绪，提高老年病人对护理工作的满意度。分析原因如下：老年恶性梗阻性黄疸病人住院接受治疗后存在肝功能不全、机体情况较差等情况，并发症发生风险较高[20]。“互联网+护理”模式应用期间，充分体现了针对性护理的优势，病人遇到疾病相关问题可以及时通过自身或家属线上问诊讨论，接受专业人员的指导建议，并消除恐惧、焦虑情绪，提高康复依从性；另外干预平台开展线上预约、线下服务也能够弥补部分老年病人不宜出门等问题，增进康复积极性。同时该模式在提升护理人员主动解决问题能力、责任心与护理质量状况外，将“人性化服务与管理”依旧纳入核心，积极解答病人问题、拉近护患关系，也一定程度帮助病人分析疾病临床特点、发展规律，确保做出精准判断，强化护理工作主动性，获得病人与家属的认可，继而改善护理满意度[21]。

综上所述，实施“互联网+护理”模式能够有效提升老年恶性梗阻性黄疸病人自我护理能力，缩短胃管留置时间，减轻疼痛感受与焦虑感，降低围术期并发症发生率，同时提高了病人护理工作满意度。