基于风险感知理论的预见性护理在急性缺血性脑卒中溶栓病人中的应用研究

2022-10-21刘纪汝刘加玲

全科护理 2022年29期

余洁，李娟，田芳，刘纪汝，刘加玲，薛娟

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)又称急性脑梗死，是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1-2]。2017年我国缺血性脑卒中患病率为1 981/10万，复发率达到9.7%。2017年我国缺血性脑卒中病人人均住院费用相比2007年增长60%，伤残调整寿命年整体呈现上升趋势，自2005年的975/10万上升到2017年的1 007/10万，远高于英、美、日等发达国家同期水平[3-4]。静脉溶栓是目前首选的恢复血流的治疗措施[5]，然而急性缺血性脑卒中再灌注治疗后会出现出血转化、变态反应、血栓栓塞等危及病人生命安全的并发症[6]。尽早识别、及时干预，对减少病人的伤害至关重要。风险感知是强调护理工作中超前意识和对工作环境中危机事件的风险意识，通过提前预见疾病发展可能会出现的风险，予提前进行针对性护理，从而达到控制风险，改善病人结局的效果[7-8]。本研究制定了基于风险感知理论的预见性护理，在对急性缺血性脑卒中病人实施阿替普酶静脉溶栓的基础上探讨基于风险感知理论的预见性护理的应用效果，旨在增强护理人员的风险意识，提高护理人员的主动性，提前对风险进行管控，减少病人不良结局的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021年2月—2021年9月在我院神经内科重症监护室(ICU)住院的90例急性缺血性脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：①病人自愿参加本次研究，病人或家属签署知情同意书，且通过伦理审查；②根据2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南确诊为急性缺血性脑卒中[3]；③病人发病到就诊时间在4.5 h内；④年龄为18～80岁；⑤脑功能损害特征持续时间>30 min；⑥美国国立卫生院神经功能缺损量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分为4～25分。排除标准：①在溶栓药物注射前极短时间内症状得到快速改善或症状轻微的梗死者；②在外院进行溶栓病人；③既往有颅内出血史、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤；④近期有颅内或椎管内手术，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺，近3个月有重大头颅外伤史或脑卒中史，近2周有大型外科手术，活动性内脏出血；⑤各实验室检查指标异常，如活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血小板计数、蝰蛇毒凝血时间(ECT)、凝血酶时间(TT)等；⑥血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L。

为避免沾染，本研究采取非同期研究方法，采用随机抽样法选取2021年2月—2021年5月入住医院神经内科ICU的45例符合纳入标准的急性缺血性脑卒中病人设为对照组，选取2021年6月—2021年9月入住医院神经内科ICU的45例符合纳入标准的急性缺血性脑卒中病人设为观察组。对照组男32例，女13例；年龄29～80(64.82±11.87)岁；急性缺血性脑卒中病人进入医院到静脉溶栓开始给药的时间(DNT)为(37.89±19.94)min。观察组男29例，女16例；年龄20～80(64.09±12.86)岁；DNT(37.93±19.18)min。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得伦理批准，伦理编号：(2022)298号。

1.2 干预方法两组均接受常规的治疗方案，包括溶栓、纠正电解质、降低颅内压等治疗措施。在此基础上，对照组采用常规护理措施，即抬高床头，做好基础护理、管道护理、记录并观察病人生命体征等。观察组采用基于风险感知理论的预见性护理，方法如下。

1.2.1 组建团队及临床实例分析构建风险感知小组，由科主任1人(组长)、护士长及责任医生2人、责任护士2人组成。先随机选取护士了解其对护理措施的看法，分析各护理环节是否重要，是否认为某环节会对溶栓后病人结局有所影响；再通过临床溶栓案例分析每一个可能会引发溶栓后出血的护理细节，并予以讲解，以提高医务人员对出血风险的感知，加强对出血风险的管理。

1.2.2 溶栓前风险感知预见性护理 ①缩短DNT及控制危险因素：完善CT等相关检查，及早建立静脉通路并完成血液采集及时送检。符合溶栓适应证后尽早实施溶栓治疗，评估病人血糖、血压等相关指标，必要时在溶栓前及时降糖、降压。②心理护理：医生和家属在一旁沟通病情时，病人在清醒状态下发现肢体无力、口角歪斜等异常被送入急诊，常产生焦虑、恐惧、紧张等不良心理导致血压升高。护理人员应陪在病人身旁主动讲解溶栓的过程及意义，提高病人认知度、配合度、依从性，注意听取主诉，缓解病人不良情绪，以防溶栓前的血压升高增加出血风险。

1.2.3 溶栓时风险感知预见性护理 ①溶栓药物过敏风险感知护理：严格控制静脉溶栓治疗时间、输液速度、输液量，注意观察病人舌和唇以判定有无血管源性水肿，若有异常，立即停止输注阿替普酶，及时告知医生，并遵医嘱通过抗组胺药物、糖皮质激素等对症处理。②遵医嘱予病人0.9 mg/kg阿替普酶+50 mL生理盐水，取10%配好的溶液在1 min内静脉推注完毕，余下液体在1 h内完成泵入，药液应现配现用。

1.2.4 溶栓后风险感知预见性护理 ①密切观察病人生命体征：包括心率、呼吸、血氧饱和度，尤其是血压的观察。在静脉溶栓治疗结束后2 h内，每15 min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30 min 1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h。严格控制血压过高或过低，尽量维持在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。②操作风险感知护理：动作轻柔，非必要时尽量减少侵入性操作。需长期输液时采用留置针或深静脉置管，避免反复穿刺，拔出穿刺针后沿血管走向按压并时间稍长，避免出血。③出血转化风险感知护理：观察病人皮肤黏膜是否有出血点、瘀斑，观察面积是否扩大并用记号笔标记；观察病人口腔黏膜及牙龈是否出血；观察病人胃引流物性状、大便隐血试验、尿液颜色等，评估有无出血倾向，及时告知医生并配合处理。静脉溶栓后24 h内尽量避免留置胃管、尿管等。④深静脉血栓风险感知护理：待病人病情平稳后，尽早实施肢体康复训练。卧床时，当四肢血管造影确认无血栓时立即予气压波治疗，并指导病人做踝泵运动，加强关节活动，加快血液循环，促进肢体肌力的恢复。

1.3 评价指标 ①神经功能：采用NIHSS对两组病人神经功能进行评价，该量表把神经功能分为意识障碍、视野、上肢运动、下肢运动、感觉、语言等项目，根据不同程度进行评分，评分与神经缺损程度成正比[9]。于入院时、溶栓治疗后24 h及出院时分别进行评估。②独立生活能力：溶栓90 d后采用卒中后神经功能量表[改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)]评定，应用5级评分，把行走能力作为一个明确的评分标准。评分越高表明病人神经功能恢复越差。mRS评分0～2分定义为功能结局预后良好，>2分为结局不良[10]。③比较两组病人并发症的发生情况，包括出血、肺部感染、下肢静脉血栓形成、尿路感染等。

2 结果

因试验过程中病人转院、放弃治疗等导致病例脱落，对照组脱落2例，观察组脱落1例。最终共87例进入统计，其中对照组43例，观察组44例。观察组病人溶栓24 h后、出院时NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，不同干预方式与时间之间存在交互效应，随时间的变化NIHSS评分的下降幅度不同。观察组病人溶栓后90 d的mRS评分优于对照组(P<0.05)，观察组病人并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表1～表3。

表1 两组病人NIHSS评分比较单位：分

表3 两组病人并发症发生情况比较单位：例

表2 两组病人溶栓后90 d的mRS评分比较单位：例(%)

3 讨论

3.1 阿替普酶静脉溶栓引起的并发症形势严峻阿替普酶是美国食品药品监督管理局唯一获批用于治疗急性缺血性脑卒中的溶栓药物，是一种重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)[11]。阿替普酶通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶，以达到早期复通血管，恢复脑组织血流灌注，挽救缺血半暗带的目的[12-14]。研究发现，尽管静脉溶栓提高了病人存活率，但溶栓后引起的相关并发症仍然不可忽视[15]。Mokin等[16]回顾性分析了静脉溶栓后267例病人，其中17例(6.4%)病人出现了症状性颅内出血。Miller等[17]研究发现，静脉注射r-tPA相关并发症中症状性颅内出血、全身大出血和血管性水肿分别约占病人的6%、2%和5%。有研究发现，当rt-PA用于治疗急性缺血性脑卒中时，病人出现嘴唇和舌头血管性水肿、呼吸窘迫加重等变态反应的发生率达到1.9%[18]。

3.2 基于风险感知理论的预见性护理可减轻急性缺血性脑卒中溶栓病人的神经功能损伤护理人员在临床实践中有效融合医学及护理理论知识，以评判性思维增强预见潜在护理问题意识，及时发现并解决潜存护理问题[19]。有研究表明，风险感知对健康预防行为的形成至关重要，当感知到的健康问题越严重，就越有可能采取预防行动[20]。基于风险感知理论的预见性护理能够充分发挥护士的主观能动性，将被动转变为主动，极大程度上调动护理人员积极性，提高护理质量，促进病人身体康复。本研究结果显示，观察组病人溶栓24 h后、出院时NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，不同干预方式与时间之间存在交互效应，随时间的变化NIHSS评分的下降幅度不同(F时间=122.723，P时间<0.001；F分组=19.026，P分组<0.05；F交互=7.015，P交互=0.002)。由此可见，基于风险感知理论的预见性护理可明显改善病人的神经功能，研究结果与闫伟民等[21-22]研究结果一致。

3.3 基于风险感知理论的预见性护理可改善急性缺血性脑卒中溶栓病人预后本研究结果显示，观察组病人溶栓后90 d的mRS评分优于对照组(P<0.05)，观察组病人并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，并发症发生例数最多是溶栓后出血，其次是感染居多，与肖淑立等[23]研究结果相符。表明基于风险感知理论的预见性护理通过增强护理人员的风险感知意识，促使护士早期干预危险因素，重视风险的管理，从而改善病人预后。