《2021 AHA/ASA指南：改善院内脑卒中病人评估和管理的最佳实践》解读

刘子薇，关宁笑，李 烨，刘芳丽，杨孟丽，蒋秋焕

院内脑卒中(in-hospital stroke,IHS)是因其他诊断或手术入院的病人住院期间新发的缺血性脑卒中事件[1]，占急性缺血性脑卒中病人的4%～17%。院内脑卒中常见于接受过近期手术或侵入性诊疗的病人。对术前病人的评估往往存在不能及时识别和确定神经功能缺损是新发脑卒中，还是围术期药物治疗结果的问题[2-4]。多项研究显示，脑卒中的治疗方法包括静脉注射阿替普酶和机械血栓切除术等；但这些疗法往往是用来治疗社区脑卒中，并不适用于院内脑卒中。院内脑卒中与社区脑卒中相比，本应更早发现并得到救治，临床预后应更好，但研究结果提示，院内脑卒中病人临床预后较差[5]。因此，2021年美国心脏协会(American Heart Association,AHA)和美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)发布《2021 AHA/ASA指南：改善院内脑卒中病人评估和管理的最佳实践》(以下简称《指南》)，旨在将急诊科急性卒中管理的进展转化为院内卒中病人的治疗途径。

1 院内脑卒中流行病学

脑卒中流行病学显示，4%～17%的脑卒中发生在院内[6]，其中92%的脑卒中病人为缺血性脑卒中，8%的脑卒中病人为出血性脑卒中。与社区发病脑卒中相比，院内脑卒中有不同的风险因素和严重恶化的结果。韩国单中心研究数据显示，46%的缺血性脑卒中事件发生在心脏病学或心血管系统[7]。新的证据显示，大约50%的院内脑卒中发生在心脏或神经血管手术后24 h内，包括冠状动脉旁路移植术、经导管主动脉瓣置换术、脑血管造影、颈动脉支架或动脉内膜切除术[8]。此外，术前、术中和术后停用或开始使用抗血栓药物可能与缺血或出血脑卒中有关。其他风险因素包括感染性心内膜炎、动脉夹层、急性冠状动脉综合征伴心内血栓、脱水、血红蛋白升高、感染、镰状细胞贫血、药物使用障碍、发热、白细胞增多、舒张压升高和血压不稳[9]。与社区脑卒中病人相比，院内脑卒中病人更可能有脑卒中史或近期短暂性脑缺血发作/心肌梗死[10]，合并症更多，且脑卒中病人的年龄越大、功能状态越差、疾病负担越重，心源性脑卒中可能性越大[11-12]。

2 疑似院内脑卒中

大约一半的院内脑卒中警报最终被确定为疑似脑卒中[10,13]。《指南》中明确表示，院内病人的疑似脑卒中症状通常是非局部的，可能会受到药物、代谢性脑病和共病的影响。中毒性代谢性脑病、使用镇静药物、癫痫发作、晕厥和败血症是常见的导致疑似院内脑卒中症状的因素[14-15]。有研究显示，在院内病人中，精神状态改变通常是脑卒中的前期症状[15]。在急诊病人中，偏头痛、外周前庭麻痹、中毒和高血压危象等在其他类似脑卒中中更常见[13]。Kate等[16]对156例疑似急性脑卒中病人采用移动式卒中单元(mobile stroke unit,MSU)进行院前分流，结果显示，采用MSU对急性脑卒中综合征进行院前分流，可以可靠地将病人送回社区医院进行治疗。因此，对疑似院内脑卒中及时采取措施可以提高病人救治效率。

3 院内脑卒中评估

由于受到多种因素的影响，医务人员对院内脑卒中病人未能及时评估和识别。例如术后因麻醉剂可造成病人构音障碍，术后虚弱可能会与继发局部疼痛有关，这些因素可能导致病人诊断和治疗的延误。急诊护理系统可以快速评估和治疗急性卒中病人，其中包括有组织的响应团队、标准化流程和护理质量基准。而院内脑卒中与急诊室脑卒中病人相比，脑卒中病人从症状识别到神经影像学检查的时间间隔明显变长(分别为4.5 h和1.2 h)。《指南》根据最新临床研究制定了用于识别和应对院内脑卒中的有效方案，组成部分：①院内脑卒中的员工教育；②简化评估方法；③院内脑卒中警报激活过程；④建立脑卒中应急团队。同时《指南》明确表示，医院应指导员工识别潜在的脑卒中，并指导员工采取行动(即识别脑卒中症状、稳定病人、开始诊断检查)。团队中对院内脑卒中警报做出反应的个人包括神经科医生(或其他内科医生)或护士、脑卒中协调员、药房人员以及工人，一些医院可能还包括呼吸治疗师、医生或护理助手。病人初级护理团队的参与和护理计划的及时沟通至关重要。远程医疗功能可以用于评估疑似院内脑卒中病人。这对于那些无法立即获得神经学专业知识来弥补卫生保健差距的医院来说尤其有价值。《指南》中指出院内脑卒中病人从症状出现到脑卒中预警的时间延迟，因此识别脑卒中症状至关重要。尽管没有足够的证据推荐特定的初始评估工具，但教育员工使用快速筛查工具可以提高对疑似院内脑卒中病人的准确评估。表1概述了一个院内脑卒中响应流程，该流程包括教育、培训和数据信息记录。

表1 院内脑卒中响应最佳实践流程

4 院内脑卒中治疗

静脉溶栓和血管内治疗是急性缺血性脑卒中(AIS)的循证干预措施。《指南》中明确指出，在第1个小时内接受治疗的院内脑卒中病人比例(19.7%)低于社区发病脑卒中病人比例(29.4%)，院内脑卒中病人从医院工作人员识别症状到静脉溶栓的平均时间为81 min，而社区脑卒中病人从急诊分流到静脉溶栓的时间为60 min[17]。研究显示，唤醒试验[基于磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)的唤醒脑卒中溶栓治疗的有效性和安全性]证明了在MRI引导下阿替普酶静脉溶栓治疗对起病时间未知的急性脑卒中病人的疗效和安全性，在MRI的引导下静脉内溶栓治疗的总治疗率提高9%[18]。此外，基于灌注成像的研究还发现，病人在症状出现后9 h内进行溶栓治疗效果最佳。这些基于成像/组织评估治疗合格性的策略可能为院内脑卒中病人提供治疗的机会。在为发病时间不确定的院内脑卒中制定临床路径时，应考虑在医院立即进行MRI检查，明确病人病情。同时，缺乏血管内专业知识的医院(有或没有成像能力)需要制订安全、高效的转移方案。根据AHA/ASA关于自发性脑出血管理的指南[19]，院内脑出血的管理原则与自发性脑出血的管理原则相同，初始管理应包括血压管理，通常遵循标准颅内出血(ICH)指南。特定的潜在条件(如AIS出血性转化)可能需要谨慎控制血压，以平衡血肿扩大和缺血恶化的风险。

5 院内脑卒中预后

《指南》中还表示，院内脑卒中病人的预后比社区脑卒中病人差，原因可能包括共病情况增加、脑卒中严重程度增加、脑卒中单元护理不频繁以及护理的延迟影响接受快速系统静脉溶栓或血管内治疗。然而，与社区脑卒中病人相比，院内脑卒中病人更有可能接受血管内治疗。研究显示，静脉注射阿替普酶或血管内治疗院内脑卒中的病人，结局可能与社区发病脑卒中病人相似。总的来说，院内脑卒中病人在24 h内症状改善较少，出院后症状改善较少，出院后独立行走的可能性较小。根据指南和南伦敦脑卒中登记处的分析表明，院内脑卒中病人在医院死亡的可能性更大。南伦敦脑卒中登记处报告，院内脑卒中病人的5年死亡率高于社区发病脑卒中病人[20]。

6 院内脑卒中护理系统的挑战

《指南》中推荐，因初级医院资源有限，无法为院内脑卒中病人提供适当的治疗，建议将病人转移到上级医院或综合卒中中心。在这种情况下需要注意以下几点：①征得病人及家属的知情同意；②与接受转移的医疗机构和医疗保健专业人员沟通；③转移的协调以及转移的执行，医院可以为转移发布模拟院内脑卒中警报，记录转移时间，并使用这些信息进行重点质量改进，以提高绩效。同时，为加快院内脑卒中病人的急性干预，需要制定标准化培训方案和协议，以识别脑卒中症状。《指南》中推荐应授权所有医务人员在院内激活脑卒中警报。在这个过程中，可能存在医疗工作人员错误地将院内病人的新脑卒中症状归因于潜在的医疗条件或药物。在这一领域，通过模拟实验室等各种工具可能会提高医疗工作人员识别和诊断能力。护士通常是第一个识别出病人症状的医院工作人员，当这些症状可能预示院内脑卒中发生时激活院内脑卒中警报。护士激活院内脑卒中警报的时间明显早于医生，而护理激活时间在潜在全身溶栓或早期血管内治疗的3 h内。主要原因是护士在病人床边，比其他医疗专业人员更频繁地评估病人。小型医院脑卒中警报后缺乏多学科评估和工作流程以及标准化的计算机化医嘱输入集。研究表明，社区医院对治疗指南的遵守程度较低[21]。在需要医疗专业知识时，远程医疗可能有助于缩小差距，应探索扩大覆盖范围的模式。

7 教育和反馈

《指南》中明确指出，教育和及时反馈对改善脑卒中预警过程至关重要，实践证明，在职教育课程的实施可以缩短脑卒中发病评估时间[22]，脑卒中教育可以采取卡片、海报、在职讲座、大巡查和案例模拟的形式。教育内容应包含关于脑卒中的症状和体征、时间延迟的影响、护理途径以及每个团队成员的角色和责任信息。每次脑卒中警报激活后的实时反馈应该是多方向的，并允许所有相关个人的输入，征求反馈意见，并至少每半年以非统一和建设性的方式进行汇总审查，并持续进行质量改进。出于监测和反馈目的，单独跟踪和报告脑卒中警报协议的每个流程都是有必要的(见图1)。同时，应使用信息来完善流程，及时反馈和持续改进。《指南》中描述了可能阻碍院内脑卒中快速评估和治疗的不同因素以及提出的解决方案(见表2)。

图1 脑卒中症状出现的时间目标流程图

表2 影响院内脑卒中病人快速评估的因素及解决方案

8 团队、流程和监督

《指南》中建议医疗机构应该为院内脑卒中团队制订一个计划，包括教育、质量审查和指定的监督。《指南》中还指出，院内脑卒中病人最佳护理的2个关键要素是快速识别和及早治疗。与脑卒中倡议目标一致，该倡议使用最佳实践来提高治疗率、缩短检查与评估时间和优化结果[23]。脑卒中团队将在黄金时段内优化静脉溶栓治疗，实施最佳实践策略以缩短检查与评估时间，使用临床决策支持工具/循证策略以及跟踪进展。医院将跟踪并报告AIS病人的护理指标，但此类数据不包括院内脑卒中人群。院内脑卒中的护理团队可能与应对所有脑卒中警报的脑卒中团队相同。一些组织可能会考虑将其委托给一个单独的快速反应小组来管理非特异性医疗急症病人。脑卒中警报量较高的医院可能会选择在急诊室和院内环境中使用脑卒中团队。Droegemueller等[24]对271例病人进行为期2年的以护士为主导的IHS方案，结果显示IHS方案提高了脑卒中病人的确诊率，并缩短了接受CT检查的时间。目前还没有足够的数据来为基于证据的建议提供信息，该建议涉及院内脑卒中反应团队的组成或设计。应根据AHA指南和医院政策制定流程和书面协议，记录院内脑卒中警报数量、亚型脑卒中率、反应时间、检查时间、治疗率、治疗时间和结果等指标，将有助于提高质量，并识别潜在的障碍和机会。同时，《指南》也建议持续进行质量改进和跟踪来优化响应时间和医疗资源配置，改善质量措施的遵守。因此，提高对院内脑卒中的认识和及时治疗，需要采取干预措施来平衡，同时需要进行更大规模的研究。

9 小结

综上所述，本指南优化院内脑卒中的评估和管理，建立最佳实践流程，强调了MRI检查对院内脑卒中的重要性，同时表明了需对医务人员进行持续脑卒中教育，推荐建立院内脑卒中应急团队，加快病人转运和检查，记录所有院内脑卒中病例，有助于监测院内脑卒中的真实发病率，并为未来的研究提供数据。但是，考虑到该《指南》的主要制定者仅来自美国地区，与我国院内脑卒中的流行病学特点和院内应急救助流程存在差异。因此，未来实践中还应结合我国院内脑卒中疾病的特点综合考虑，为我国医务人员治疗院内脑卒中病人提供参考。