女性生殖器结核不孕患者超声特征及其与卵巢储备功能相关性研究

张 蕾，惠立本

(陕西省结核病防治院功能科,陕西 西安710100)

女性生殖器结核(Female genital tuberculosis，FGT)多发生于育龄期女性，主要继发于肺结核、骨结核等其他部位结核，患者常表现为月经紊乱、盆腔感染史、腹水等特征，近年来，由于艾滋病、免疫抑制剂应用等的增多，FGT发生率呈上升趋势[1]。研究发现，对于FGT患者，即使经过规范的抗结核治疗，患者的自然受孕率仍然较低，这可能是由于结核杆菌的感染可致使输卵管和卵巢粘连，影响卵巢血供，增加不孕发生风险，调查显示，在FGT年轻患者中，约65%合并不孕[2]。其中卵巢储备功能下降为FGT不孕患者的常见临床表现，可进一步降低患者妊娠的可能性[3]。超声能够提供病灶范围、形态、血流、器官受累等信息，检测简便、经济、重复性好，在FGT诊断和病情评估中应用广泛。但是目前关于FGT不孕患者超声特征及与卵巢储备功能相关性的研究较少，仍需深入分析。因此本研究纳入FGT不孕患者84例，对此进行了分析，以期为超声在FGT中的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月至2021年12月我院收治的FGT不孕患者84例，年龄22～40岁，平均(31.14±5.13)岁，原发性不孕56例，继发性不孕28例，不孕时间2～11年，平均(6.30±2.70)年，输卵管结核36例，子宫内膜结核16例，盆腔腹膜结核5例，输卵管卵巢结核27例，结核病史61例。所有患者入院后均行卵巢储备功能评估[4]，将31例卵巢储备功能下降患者纳入异常组，53例正常患者纳入正常组。所有患者均知情同意，本研究符合伦理审核标准。病例纳入标准：均结合病史、病理检查等，确诊为FGT不孕[5]；资料完整；已婚；年龄≤40岁。排除标准：血液系统疾病；精神障碍；恶性肿瘤；结核活动期；合并卵巢囊肿等其他卵巢疾病；其他严重脏器损伤；近期性激素使用史；男方因素所致不孕；生殖系统畸形；不接受经阴道超声检查。

1.2 检查方法 所有患者均于月经第2～3天时使用荷兰飞利浦AFFINITI 50彩色超声诊断系统行经阴道超声检查，使患者取膀胱截石位，将超声探头置于患者阴道内，频率5～7 Hz，对子宫、卵巢等开展扫描，记录卵泡数(Antral follicle count，AFC)、卵巢体积，随后监测卵巢血流，记录卵巢舒张末期血流速度(End diastolic velocity，EDV)、卵巢基质血流峰值流速(Stromal peak systolic velocity，PSV)。

1.3 观察指标

1.3.1 正常组和异常组患者的超声指标比较：超声指标包括AFC、EDV、卵巢体积、PSV。

1.3.2 超声指标对FGT不孕患者卵巢储备功能下降的评估价值：使用ROC曲线分析超声指标对FGT不孕患者卵巢储备功能下降的评估价值，记录曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度和截断值。

1.3.3 正常组和异常组的临床资料比较：临床资料包括年龄、不孕类型、不孕时间、病变类型、结核病史、初潮年龄、体重指数(Body Mass Index，BMI)、月经异常。

1.3.4 影响FGT不孕患者卵巢储备功能的危险因素：将1.3.1和1.3.2中经比较差异有统计学意义的因素纳入二元Logistic回归，分析影响FGT不孕患者卵巢储备功能的危险因素。

2 结 果

2.1 正常组和异常组患者超声指标比较 正常组的AFC、EDV、卵巢体积、PSV均高于异常组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 正常组和异常组患者超声指标比较

2.2 超声指标对FGT不孕患者卵巢储备功能下降的评估价值 AFC对FGT不孕患者卵巢储备功能下降的评估价值最高，见表2。

表2 超声指标对FGT不孕患者卵巢储备功能下降的评估价值

2.3 正常组和异常组的临床资料比较 正常组和异常组患者的年龄、不孕类型、不孕时间、病变类型、结核病史、初潮年龄、BMI比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。异常组患者的月经异常发生率高于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床资料比较

2.4 影响FGT不孕患者卵巢储备功能异常危险因素分析 以卵巢储备功能异常为因变量，AFC、EDV、卵巢体积、PSV、月经异常为自变量进行二元Logistic回归分析，其中AFC、EDV、卵巢体积、PSV均以截断值为分界点，赋值方法见表4。结果表明，AFC、EDV、卵巢体积、PSV、月经异常均与FGT不孕患者卵巢储备功能异常明显相关(均P<0.05)。见表5。

表4 赋值表

表5 影响FGT不孕患者卵巢储备功能异常危险因素分析

3 讨 论

不孕为女性未选择避孕前提下，经过1年以上的性生活仍无法怀孕的情况，近年来受生活习惯等的影响，女性不孕发生率逐年增加，可明显影响夫妻关系和家庭稳定[6]。卵巢、输卵管等生殖器异常为女性不孕的主要因素，研究发现，约10%的肺脏结核感染患者可通过血液、淋巴致使对生殖器的继发性感染，导致FGT的发生，其中输卵管为结核杆菌主要侵犯部位，占比约90%，可促使输卵管管径增加、管腔僵硬，并可见腊肠样等的改变，且可与子宫等周围脏器发生粘连[7-8]。其次为子宫内膜结核、卵巢结核等，往往由输卵管结核发展而来，其中子宫内膜结核患者可见内膜变薄、缩小等改变[9]。卵巢结核发生率较低，常可表现为苍白样改变等特征[10]。上述病理性改变均可促使FGT患者输卵管结构异常，卵巢、盆腹腔周围等的粘连，进而影响卵巢血供，导致卵巢储备功能下降，配子运送异常，增加FGT患者不孕的发生风险[11]。通过明确FGT不孕患者的超声特征及与卵巢储备功能的相关性，可为超声在FGT不孕患者预后评估中的应用提供依据。

经阴道超声无需充盈膀胱，且在检查过程中不受肠气等的影响，降低了声衰减的影响，在盆腔结构显示中可获得更为清晰的超声图像。近年来，经阴道超声被广泛应用于不孕患者机体卵巢储备功能的评估中，被认为具有较好的诊断价值[12]。其中AFC、EDV、卵巢体积、PSV均为常用的超声指标：AFC与机体卵泡库相关，其水平受避孕药、年龄等多种因素的影响，研究发现，AFC可有效反映卵巢储备，但是目前关于在评估卵巢储备功能下降的临界值仍存在一定争议[13]；EDV和PSV为评估卵巢血流的常用指标，卵巢血供对于卵泡的发育等均具有重要意义，目前认为，EDV和PSV的下降提示机体卵巢反应性较低，进而可能与卵巢储备功能具有一定的相关性[14]；卵巢体积与机体原始卵泡数目具有一定的相关性，卵巢体积的下降往往提示卵泡活性下降，数量减少，并可受月经情况、BMI、年龄等多种因素的影响[15]。然而由于FGT发生率较低，AFC、EDV、卵巢体积、PSV等超声指标在FGT不孕患者卵巢储备功能评估中的应用价值仍需进一步分析。

结核杆菌的感染可促使以渗出和增生为主的病理性改变，导致FGT患者输卵管等的功能障碍，超声特征发生改变[16]。本研究发现，正常组和异常组患者的AFC、EDV、卵巢体积、PSV具有明显差异，且AFC、EDV、卵巢体积、PSV均与FGT不孕患者卵巢储备功能明显相关。这可能是由于输卵管与卵巢之间的血管壁较薄，且弹性较低，血流速度缓慢，FGT不孕患者往往合并输卵管结构和功能的异常，可导致静脉血流受阻，搏动指数下降，使卵巢血供障碍，影响卵泡发育，促使卵巢储备功能下降[17]；而随着患者病情进展，结核杆菌对卵巢的侵犯可明显影响卵巢皮质功能，促使AFC下降，卵巢储备功能进一步减低[18]。此外，本研究发现，AFC对FGT不孕患者卵巢储备功能下降评估的AUC最高，提示AFC可能成为FGT不孕患者卵巢储备功能下降预测较为理想的指标。

本研究发现，月经异常与FGT不孕患者卵巢储备功能异常明显相关。其中对于FGT不孕患者，卵巢储备功能的异常可导致卵泡雌激素水平上升，阻碍卵泡的正常发育，使机体卵泡期延长，严重者可致使卵泡停止发育，进而使月经周期增加[19]；随着卵泡刺激素水平的进一步上升，可使卵泡募集提前，卵泡生长周期或黄体期异常，进而使月经周期明显下降[20]。提示对于合并月经异常的FGT不孕患者，可能存在明显的卵巢储备功能异常，应引起临床重视，及时给予相关治疗。

综上所述，FGT不孕合并卵巢储备功能下降患者AFC、EDV、卵巢体积、PSV明显降低。临床中对于发生AFC、EDV、卵巢体积、PSV以及月经异常的FGT不孕患者，应注意监测患者的卵巢储备功能，及时开展治疗，以阻碍卵巢储备功能下降，降低卵巢早衰的发生风险。