支气管脂肪瘤诊断治疗及预后分析

姜 华，辛 涛，蒲文娟，王 琰，闫 岩，南岩东，潘 蕾，金发光

(空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科,陕西 西安710038)

支气管脂肪瘤(Endobronchial lipoma，EL)起源于位于支气管周围树的脂肪细胞，偶尔也起源于主支气管黏膜下组织[1]，这些病变通常可在软骨环之间延伸到气管周围组织[2-3]。大多数气管支气管脂肪瘤患者为男性(80%)，平均年龄为60岁，且都有症状，80%的患者出现影像学异常[4]。支气管脂肪瘤可导致气道阻塞，伴有肺叶或全肺塌陷和阻塞后肺炎[5]。我们回顾性分析空军军医大学唐都医院确诊的12例支气管脂肪瘤患者的病例资料，总结了其临床表现、影像学特征、气管镜下表现、治疗过程及预后，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在空军军医大学唐都医院病案室计算机病历数据库中，检索2005年1月至2020年10月住院患者中诊断为“支气管脂肪瘤”的病例，为活检组织或术后标本经组织病理学获得确定性诊断，共纳入符合病例12例，无拟诊病例。其中男10例，女2例；平均年龄(58.92±10.89)岁。12例患者从症状出现到确诊平均时间为66.25(10～245)d，在病程初期被拟诊为肺癌5例(41.67%)、肺炎3例(25.00%)，仅4例首诊考虑支气管脂肪瘤。

1.2 研究方法 对12例支气管脂肪瘤患者的性别、年龄、基础病、临床表现、影像学特点、气管镜下表现、治疗方法及预后等临床资料进行分析。以查阅门诊、住院病历以及电话随访的方式进行随访，内容包括治疗过程、生存情况。

2 结 果

2.1 临床特征 12例患者中合并疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)1例，右侧毁损肺1例，房颤1例，左侧脓胸1例，高血压1例，乙肝1例，其余6例(50.00%)未合并其他疾病。主要临床症状包括：咳嗽10例(83.33%)，胸闷气短6例(50.00%)，发热3例(25.00%)，咳痰3例(25.00%)，胸痛2例(16.67%)，痰中带血1例，乏力1例，查体患侧呼吸音低5例(41.67%)，闻及喘鸣音4例(33.33%)，湿啰音2例(16.67%)，其他阳性体征少见。

2.2 影像学检查 影像学主要表现为气管、支气管内块影合并肺不张7例、气道狭窄2例。伴纵膈淋巴结肿大2例，伴少量胸腔积液者1例。仅4例(33.33%)胸CT表现病变密度同脂肪，影像学诊断为支气管脂肪瘤。其余8例影像学诊断肺部占位6例(50.00%)，2例(16.67%)患者胸CT并未出现气管支气管管腔内病灶，于常规行气管镜检查发现管腔内病灶。

2.3 气管镜下表现 病变位于右肺7例、左肺5例，具体来说：病变位于右肺下叶3例，右主支气管、右肺上叶、左主支气管、左肺上叶各2例，左肺下叶1例。12例患者均行气管镜检查，10例进行了气管镜下治疗，其中2例采用全麻硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜下治疗，2例为全麻下电子气管镜治疗，其余8例为局麻下治疗。镜下表现为黄色囊性新生物4例，质硬球形新生物6例，余2例病变位于段支气管，新生物全貌暴露受限。新生物大多表面光滑，多为带蒂球形新生物，除基底部位外，新生物其他部分与管腔周围黏膜为分离状态，造成病变部位支气管堵塞9例，重度狭窄3例。见图1。

A：左肺上叶开口可见球形新生物堵塞管腔;B：给予电圈套扎切除部分新生物，左肺上叶固有支开放;C：新生物切面可见黄色脂肪，来源于左肺舌叶，并给予冷冻冻切清除;D：病变基底部位给予氩气刀烧灼;E：治疗后左肺舌叶管口开放

2.4 治疗方式 支气管镜下介入治疗9例，手术3例，支气管镜下介入+手术1例。经上述处理后12例患者全部治愈。9例采用支气管镜下治疗中，采用全麻硬镜联合可弯曲支气管镜检查1例，局麻下可弯曲支气管镜8例，其中4例患者进行了两次支气管镜操作。镜下治疗操作方式中氩气刀9例(75.00%),高频电圈套扎6例(50.00%),冷冻治疗5例(41.67%)，钬激光2例(16.67%)，9例患者操作过程中有少量出血者2例(22.22%)，给予镜下灌注血凝酶止血，中量出血2例(22.22%)，采用镜下灌注血凝酶及静滴生理盐水+垂体后叶素治疗。以上患者无其他并发症。2例患者行手术治疗，1例因右肺下叶肿物进行手术，术中发现右肺中叶膨胀不良，遂行右肺中下叶切除，1例术前CT提示左主支气管肿物，纵膈肿物，因此采取手术治疗，术式为左主支气管肿物+纵膈包块切除+肋间神经冷冻，术后纵膈及左主病变均为脂肪瘤。1例患者胸CT提示右肺下叶肿物，先采用全麻下硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜，镜下见左肺下叶可见黄色球形新生物，给予电圈套扎切除新生物，并对基底部氩气刀烧灼，1个月后复查胸CT提示左肺下叶背段部分不张，于胸外科行左肺下叶切除术，术后病理提示脂肪瘤伴错构瘤。

2.5 随访及预后 12例患者中1例患者住院期间血清CEA 11.05(<5 ng/ml),胸CT提示肺气肿，间质性肺炎，未发现气管内病变，行气管镜检查提示右肺上叶黄色新生物，给予电圈套扎切除新生物、氩气刀及钬激光处理病灶基底部，1个月后复查CEA 17.88 ng/ml，给予完善PET-CT检查未发现明显肿瘤性病灶，目前仍在随访中，其余患者均已痊愈。

3 讨 论

气管支气管脂肪瘤是一种罕见的肺良性肿瘤，多见于中老年男性，临床症状不特异，容易误诊[6]。有研究显示内镜下对气管支气管良性肿瘤进行切除，气管支气管脂肪瘤占15.56%[7]。肥胖和吸烟是气管支气管脂肪瘤发病的高危因素[4,8-9]。气管、支气管脂肪瘤的生长性质均为良性膨胀性生长，可部分或完全阻塞肺段、叶甚至主支气管。本研究中12例患者位于右肺7例，左肺5例，右肺多于左肺，男性多于女性，与既往文献报道[4]相符。气管支气管脂肪瘤多为单发，单侧发病，也有病例报道支气管多部位脂肪瘤[10]，本研究12例中10例为单发气管支气管脂肪瘤，1例为脂肪瘤伴错构瘤，1例为左主支气管脂肪瘤合并纵膈脂肪瘤。依据文献[11]将支气管脂肪瘤分为两种：近端型及远端型，前者即病变部位在大气道，包括气管、隆突、左右支气管及右肺中间段[12]，后者则发生于叶、段及亚段支气管[13]。支气管脂肪瘤因为生长缓慢，因此临床特征各异[14],主要症状为咳嗽、气短，合并阻塞性肺炎时可伴有发热，因瘤体生长缓慢，因此大多数患者在瘤体较大时出现明显症状才就诊[15]，临床症状与肿瘤大小、部位、支气管阻塞程度及有无支气管远端肺组织继发性损伤等相关。此外，本研究中患者从出现症状到确诊时间平均66.25 d，其中1例从出现症状9个多月后才确诊。主要是与患者本身未重视，从出现症状到规范就诊间隔时间较长引起。

气管支气管脂肪瘤的影像学表现为主要为气管、支气管内软组织块影，病变堵塞管腔可造成肺不张、气道狭窄，同时病史较长者可伴纵膈淋巴结肿大、少量胸腔积液。当胸CT示管腔内软组织块影如为脂肪密度样阴影，对比剂注射后无强化，可提示气管支气管脂肪瘤诊断[16-17]。本研究12例患者中仅4例(33.33%)胸CT示病变为均匀脂肪密度影，通过影像学诊断为支气管脂肪瘤。文献报道[18]气管支气管脂肪瘤的CT值介于-40～-120 HU之间，有助于诊断，而且胸CT在显示肿瘤的大小、形态、密度及周围支气管壁有无受侵及鉴别诊断方面明显优于支气管镜[19]。此外，通过CT区分支气管内脂肪瘤和支气管错构瘤仍是一个挑战，因为后者也是主要由脂肪组织组成[10]。由于较大的支气管在软骨环外常有脂肪组织存在，因此有文献报道绝大多数支气管内脂肪瘤都好发于大气道[20]并导致阻塞。

支气管镜检查是确诊气管支气管脂肪瘤的重要手段，尤其是在本研究中有 2例(16.67%)患者胸CT并未出现气管支气管管腔内病灶，于常规行气管镜检查发现管腔内病灶，进而病理确诊，更加说明支气管镜与胸部CT二者不可互相替代[21]。支气管脂肪瘤气管镜下主要表现为腔内球形新生物，表面可有血管增生，质硬脆，易碎，病变位于段及段以下时气管镜暴露受限。新生物大多表面光滑，多为带蒂球形新生物，除基底部位外，新生物其他部分与管腔周围黏膜为分离状态，可造成病变部位支气管堵塞或重度狭窄[19,22]。此外，部分患者虽在气管镜下发现异常，但由于支气管脂肪瘤起源于黏膜下层的脂肪组织，瘤体光滑，且随呼吸活动，且表面常被覆正常的支气管黏膜纤毛柱状上皮或炎性鳞状上皮，不易钳取，从而导致诊断延误[15,18-19]。本研究中经支气管镜诊断患者，均为经介入手段切除新生物后送检，从而弥补了活检阳性率低的缺陷。随着介入肺脏病学技术的发展，气管镜下介入治疗已经成为气管支气管脂肪瘤的首选治疗方式。治疗过程主要包括三个主要步骤，一是充分暴露新生物，二是明确其基底部位，切除新生物，最后对病变基底部位进行处理，防止复发。由于治疗过程时间较长，因此多采用全麻下检查，喉罩的使用不仅可以为镜下操作提供足够的操作空间，还可以避免气管插管导致的瘢痕气管狭窄[23]。气管镜下治疗气管支气管脂肪瘤方法包括硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜削瘤或可弯曲支气管镜削瘤，具体削瘤手段包括高频电刀切除、氩离子凝固、冷冻、激光及硬镜旋切等方法。本研究中切除瘤体使用最多的介入手段是高频电圈套扎，在使用过程中选择混合模式，可以在切除的同时进行止血，减少了出血的风险，此外对于病变大的患者，还可以采用分次清理切除。对于瘤体主要部分切除后还应仔细观察病变基底部位，尽量清除，但不宜过深，对于基底部的处理目前没有明确统一的标准，本研究中采用氩气刀电凝烧灼病变基底部，仅1例因病变无法完全清除后采取手术切除，其余均未复发。关于麻醉方式，如瘤体较大，血运丰富，治疗过程复杂，建议全麻，必要时采用硬镜联合可弯曲支气管镜下治疗，因为该方法在治疗的同时可保证患者的有效通气，工作通道大，可提高手术操作安全性。手术是治疗气管支气管内脂肪瘤的另一重要手段，本研究中采用手术治疗3例，均为镜下无法完全切除或合并有其他部位病变患者，因此，针对不宜行气管镜治疗，如管外型、易造成远端不可逆支气管及肺组织损害的管内型患者、多发病灶、合并有肺部或纵膈其他病变者应考虑手术治疗，手术方式选择应尽量保护肺组织，保留肺功能。

支气管脂肪瘤是临床相对少见的一种良性肿瘤，临床表现不特异，确诊主要依赖于组织病理学。气管镜下介入治疗是首选的治疗方式，可完全缓解患者阻塞症状，风险低，并发症少，患者耐受性好，可保护肺组织和肺功能，然而对于多发病变，同时存在恶性肿瘤尤其是内镜无法完全切除及合并有多部位肿瘤，手术仍是重要的治疗手段。