基于PEST-SWOT模型的县域医疗卫生共同体发展策略探讨

黄平，王文婷,2，程港镁，汪胜

1.杭州师范大学公共卫生学院，浙江 杭州 311100；2.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006；3.杭州师范大学护理学院，浙江 杭州 311100

县域医疗卫生共同体(以下简称县域医共体)是指以县(市、区)级医院为单位，通过整合县、乡、村医疗卫生资源，实行区域集团化经营管理，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，提升县域内医疗机构服务能力，减少患者外流的一种医疗服务模式[1]。浙江省于2017年起先行探索，确定县域医共体建设试点路径，在取得诸多成效的同时也面临着多重掣肘。在此背景下，本研究采取分层抽样的方法，根据2020年浙江省GDP发展水平分别选取了高、中、低经济水平地区中各一个区县，每个区县选取3家医共体牵头医院和8～10家基层医疗卫生机构，共37位院长进行深入访谈，结合PEST-SWOT整合模型，对县域医共体改革背景下医疗卫生机构运行发展的内外部因素进行识别和分析，明确优势与劣势，厘清机会和挑战，并据此提出相应的改进策略。

1 PEST-SWOT整合模型

PEST是指通过对政治(Politics)、经济(Economy)、社会(Society)和技术(Technology)四个方面的影响因素进行识别和分析，从而确定战略目标。SWOT是指自身优势(Strength)和劣势(Weakness)及面临的机会(Opportunity)和威胁(Threat)，依据优势和劣势，识别和评估机会与威胁，从而采取适宜的应对策略。SWOT以内部为出发点，寻找机会，PEST则侧重外部宏观环境，规避威胁与风险，将PEST与SWOT整合形成PEST-SWOT分析法，使得分析更有针对性和更加深入[2]。本文利用PEST框架对SWOT分析方法中的机会与威胁两类外部因素进行细化，在县域医共体改革背景下准确识别医疗机构运行发展的PEST-SWOT模型，见表1。

表1 县域医共体改革背景下医疗机构运行发展的PEST-SWOT模型

2 PEST-SWOT分析

2.1 优势(S)

2.1.1 提升整体服务能力 县域医共体改革致力于将县级医院与基层医疗卫生机构拧成一股绳，发挥组合拳的功效，实现共赢[3]：一是强化县级医院龙头地位。依托内部双向转诊通道及家庭签约医生制度，上转患者数量增加，有助于县级医院抓住、抓牢区域内患者，落实大病不出县的守门人职责。二是提升基层综合服务能力。基层医疗卫生机构借助医共体同质化管理机制，学习先进的管理经验，优化管理流程，提高了管理能力；同时通过专家定期坐诊带教及规范化培训等形式的优质医疗资源下沉与共享，提升了医疗服务能力。

2.1.2 优化医疗服务结构 当前各地普遍面临患者就医格局失衡的困境，县级医院门诊收入占总收入比例逐年提高，常见病、慢性病患者就医比重大，陷入低价值扩张；基层医院门可罗雀，基本医疗服务功能日渐弱化，人力、物力资源闲置和浪费严重，运行困难。医共体改革有助于优化内部医疗资源的配置与使用，引导牵头医院主动调整就诊病人结构，将一般性门诊、康复和护理等分流到基层医院，自身聚焦发展高精尖医疗服务与科研教学，提升服务效率与质量；原本羸弱的基层医疗卫生机构收治患者增多，服务水平提升，运行状况改善，有助于以较低成本实现居民较好的健康结果。

2.1.3 纵向整合医疗资源 县域医共体改革通过厘清牵头医院与成员单位医院各自的功能定位、服务范围；统筹药品采购及配送；统一医共体内医务人员的招聘、培训和管理等措施，构筑了有效衔接的联动机制。一方面加强了牵头医院与各成员单位间的交流与合作，例如某医共体每月召开一次常规会议，探讨医共体建设过程中遇到的困难与矛盾，共同商讨应对策略，有助于增强上下级医疗机构间的黏合力和凝聚力，形成良性的动态博弈机制；另一方面依托分工明确、秩序良好的医疗服务网络，以及提供连续性、一体化的医疗卫生服务，满足群众的健康需求，减少患者外流，提升区域内诊疗率。

2.2 劣势(W)

2.2.1 管理困难增加 县域医共体建设出于内部同质化的考虑，大部分会由牵头医院承担部分政府工作，管理下属成员单位，但由于转变了原先政府与医疗机构之间的管理机制，在当前推进医共体内部管理协同实践中多有束缚：一是牵头医院任务增加。由于行政人员不足、场地受限、资金缺乏等原因，使得管理任务繁重、显性隐性成本增长成为牵头医院运行过程中的共性问题。二是管理层级增多。基层医疗机构普遍反映由于管理层级增多，行政审批等工作多了一道中间环节，导致办事周期变长，效率下降，并且容易造成管理混乱，例如通知错发、漏发等。

2.2.2 责权利难统一 医共体建设由于牵涉层面广、存在多头管理、利益错综复杂等原因，在责权利协调方面往往有所扞格：一是牵头医院院长反映当前付出大于回报，既需要成本对基层医疗卫生机构的业务进行传帮带，同时在基层医疗服务能力提升之后，直接导致自身门诊收入降低，利益受损，主动改革意愿不强。二是基层医疗机构则认为牵头医院把权力收了上去，例如医共体的实际权力部门都由牵头医院兼任，却没有相应地把账本收上去，由于尚存在业务竞争关系，牵头医院有虹吸患者甚至基层优秀医护人员的嫌疑。责权利缺乏同一性，医共体建设难以落到实处。

2.3 外部机会(O)

2.3.1 政治(politics)因素 政策方向支持。2009年深化医药卫生体制改革以来，为解决医疗服务碎片化问题，中央政府不断创新医疗服务供给模式，其中搭建分级诊疗格局成为新医改工作中的重点和难点，而县域医共体正是被视为建设分级诊疗制度的重要抓手[4]。浙江省于2019年6月发布了《浙江省卫生健康委关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》[5]，明确提出至2022年，要初步建立医共体医防协同工作机制，形成以健康为中心的医疗健康服务模式。

2.3.2 经济(economy)因素 一是政府资金支持。在当代中国特殊的医疗卫生体制情境下，为保持公立医院公益性本源，政府担负办医主体责任[6]。浙江省各地政府在医共体建设过程中，设立了专项补助资金，例如固定的专家下沉费，既解决了基层医院的后顾之忧，也有助于提升专家坐诊带教的积极性。二是医保报销比例。为形成有序就医格局，医保支付在基层、区县级医院、省市级综合医院等不同层级医疗机构有着不同的报销比例，依托医保经济杠杆作用，一定程度上能够帮助区域医共体留住患者。

2.3.3 社会(society)因素 一是健康需求提高。随着人口老龄化进程加快、慢性病患病率上升以及居民健康保健意识提高，基本健康需求将进一步增长，呼唤多学科、连续性的医疗卫生服务。二是居民就医习惯。基层医疗卫生机构由于离居民住地较近，加上就医熟人效应，有着得天独厚的优势，相比盲目到大医院求医问药，患者更偏向找基层熟识的医生问诊，也更相信通过基层医院及家庭签约医生转诊。

2.3.4 技术(technology)因素 卫生信息技术的快速发展有助于推动医疗机构创新管理流程和就医模式、拓展医疗服务的空间和内容、打通医疗机构之间的信息壁垒、促进优质医疗资源的流动。调查地区医共体内部都已搭建统一、共享的信息平台，能够初步实现牵头医院与成员单位之间检验、影像等诊断数据互联互通、检查结果互认，不但提升了服务效率，节省了患者就诊时间成本与经济成本，也有助于发挥优质医疗资源的辐射作用，引导患者合理就医，落实分级诊疗制度。

2.4 外部威胁(T)

2.4.1 政治(politics)因素 医共体改革作为一项系统工程，涉及多方面制度的调整，若缺乏协同性将在医共体推进过程中形成掣肘：一是医保支付制度。院长反映基层医院由于有医保定额指标，超过的部分医保机构不予拨付资金，容易导致基层医疗机构缺乏收治下转患者的动力。二是统一药品目录政策。医共体建设出于连续性服务和双向转诊考虑，通常以牵头医院为主导建立统一的药品目录，但由于服务对象、功能定位等存在差异，基层医疗机构难以完全匹配服务人口的用药需求，易导致患者外流。

2.4.2 经济(economy)因素 资金投入大、见效慢。一方面医共体建设为实现内部医疗资源互联、互通与共享，需要投入大量资金，推翻原各单位之间标准不一的信息端口，重新建立统一的信息平台，同时为消除医共体之间卫生信息条块化现象，落实区域信息融合还需进一步财政投入；另一方面牵头医院下沉专家定期初诊、临床带教、举办业务讲座及现场技术帮扶等工作的开展都需要专项资金支持，并且短期内难以看到回报。

3.4.3 社会(society)因素 一是趋高的就医观念。由于医疗服务具有安全性的特点，在自由就医情形下，加上便利的交通和生活水平的日益提高，无论何种疾病，患者为了自身健康，甚至所谓的面子，大都会越过基层乃至区县级医疗机构，而倾向选择大医院、找专家。二是省市级综合医院扩张。大医院的无序扩张导致患者与医疗卫生资源被虹吸问题愈发严峻。

2.4.4 技术(technology)因素 服务能力有差距。当前我国医疗服务资源配置依旧呈现倒三角形式，基层优质医疗资源配置仍显不足，尤其是在大医院不断扩张背景下，县域内医疗机构由于工资待遇低、发展前景差等原因，始终面临优秀人才留不住、引不来的窘境，服务能力普遍薄弱，相对于省市级综合医院无论在疑难重症治疗水平还是科研教学等方面仍存在一定差距。

3 县域医共体发展策略

根据PEST—SWOT分析，县域医共体改革在政治、经济、社会、技术综合利好的环境下，优势与劣势、机会与威胁并存，文章遵循发挥优势、抢抓机会、消除劣势、化解威胁、防控风险的原则，分别提出下列具体的发展策略[7]。

3.1 充分发挥内在优势，抓住外部机会(S+O)

首先抓住国家政策大方向、政府资金支持等外部机会，持续稳步推进紧密型医共体的建设，提升县域整体医疗服务水平，输血与造血并重，满足区域内居民日益增长的健康需求，减少患者外流。其次是在保证信息安全与监管的前提下加强信息系统方面的建设：首先搭建区域共享型卫生信息化平台，实现信息互联互通、影像等信息资源共享；其次建立以信息化为基础的就诊衔接机制，为居民提供优质、高效、便捷、连续的健康服务；最后重视管理信息化的统筹，提升医共体基于数据的管理能力。

3.2 认清自身劣势，依托环境机会，强化内功(W+O)

管理协同方面，应当落实政府办医与管医并行的角色定位，以政府为主导成立单独的医共体中心，实体化运作，打造扁平化管理模式，由等级管控转向网格化管理，既分担牵头医院的管理任务，也方便与基层医疗卫生机构沟通，提高行政效率。责权利协调方面，坚持高位推动，分好蛋糕，一方面明确各层级医疗机构在医共体中的权利与责任，通过定责授权建立权力共享和责任分担的激励约束机制，实现分工协作；另一方面建立医共体医保总额预算制度，超支分担，结余留用，以医保为支撑形成医共体内利益共享、风险分担的长期合作机制[8]，突破固有利益藩篱。

3.3 充分发挥优势，识别外在环境威胁(S+T)

牵头医院应当舍得放，合理有效下沉医疗资源，优化自身服务结构，专注提升科研教学、疑难重症救治能力，与基层医院形成功能互补、错位发展。同时，基层医疗卫生机构应当接得住，首先抓住机遇，学习先进管理经验，加强人才培养，提升优质服务供给能力；其次注重打造符合居民需求的特色专科，吸引患者有效利用基层医疗服务资源，杜绝小病大治。此外，就医共体整体而言，应当构筑相互协作，共同成长的学习型组织文化，深化协同发展战略[8]，转变重医轻防的观念，从关注疾病本身到关注人健康本身，可持续化发展。

3.4 认清自身劣势，强化风险管理(W+T)

县域医共体改革作为一项系统工程，牵一发而动全身，政府应紧密结合实际，因地制宜，根据当地人口特征、卫生资源分布等要素相应地协调配套文件，减少政策冲突，实现财政、物价、人事等制度多方联动，为医共体建设提供重要支撑。同时，注重县域医共体改革的顶层制度设计：一是建立以患者为中心的医疗卫生服务质量同质化机制；二是完善全科医学人才的培育体系，落实有效的激励机制，提高基层医生服务水平[9]；三是加大财政投入和经费保障，适当转变分配结构，实行财政向基层倾斜。

利益冲突无