医联体远程医疗协作网建设与思考——以河南省人民医院为例

焦建鹏，徐静，王炳坤，毛兵，王玉华，杨永光，梁新亮

1.河南省人民医院，河南 郑州 450003；2.河南省远程医疗诊治技术研发与应用工程研究中心，河南 郑州 450003

我国卫生资源有限性与居民健康需求的无限性，以及卫生资源分布的集中性，让远程医疗成为实现优质医疗资源下沉、提升基层医疗服务能力和保障基层人民群众健康的重要方式[1]。2017年4月，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务。远程医疗协作网作为医联体建设四种组织模式之一，能够促进优质资源跨区域流动，弥合城市与基层的医疗服务鸿沟，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。本研究以河南省人民医院远程医疗协作网建设实践为例，总结建设运行过程中存在的问题，提出发展对策建议，为推进远程医疗协作网建设提供借鉴。

1 远程医疗协作网建设实践

2015年9月底，医院率先在国内提出构建互联智慧分级诊疗服务体系、线上线下协同发展战略。将远程医疗协作即线上协同确定为推进医联体建设的重要形式，全力构建“上联下接、覆盖广泛”的远程医疗协作网络，常态化开展远程会诊、远程诊断、远程培训等远程医疗服务活动，以信息化手段促进优质医疗资源下沉，带动基层医疗服务能力提升，满足基层群众健康需求。

1.1 完善组织管理

院领导始终高度重视，分管院长作为执行负责人，公共事业发展部作为牵头部门，网络信息中心、后勤保障部等多部门配合协作。推行行政业务管理改革，根据线上医疗健康业务发展需要，2017年整合成立国内首家互联网医学科，统筹管理互联网医疗业务。

1.2 加强远程医疗设施建设

持续加强远程医疗基础设施建设，院内建成设备精良、设施完备、宽敞整洁的互联智慧分级诊疗医学中心，包括远远程会诊中心、远程教育培训中心等。同时投入专项资金，免费为100余家河南省县级医院配备前置机、远程视频会诊终端、高清病理切片扫描仪、远程专网等设备设施。根据国家远程医疗信息系统建设技术指南，建立互联智慧分级诊疗协同平台，打造网站、手机APP、微信三位一体的全终端、全时空、多协同的远程医疗服务模式。

1.3 拓延远程医疗辐射范围

大力发展立足河南、辐射中原的远程医疗协作网，协作对象包括：一是河南省三山一滩(太行山、大别山、伏牛山、黄河滩)区域的县级公立医院以及省域其他县、市级公立医院；二是对口支援医院、援疆医院、援非医院和托管合作医院；三是中原经济区内的山西省、河北省等毗邻省份的部分医院。目前，已与省内111家县级医院，新疆维吾尔自治区哈密红星医院、山西省晋城市人民医院、河北省巨鹿县医院、埃塞俄比亚提露内丝-北京医院和黑狮子医院等128家医院建立远程联接。还积极与北京协和医院、中国人民解放军总医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、梅奥诊所等国内外30余家医疗机构建立远程医疗合作。

1.4 丰富远程医疗服务内容

根据河南基层医疗机构实际情况，持续完善远程医疗服务内容，包括远程会诊类(普通会诊、多学科会诊、点名会诊)、远程诊断类(远程病理、远程心电、远程影像、远程超声)、远程教育类(远程培训、远程手术示教、线上学术讲座、疑难病例讨论网络直播等)以及其他远程服务。

1.5 优化远程医疗服务模式

一是构建“医院总会诊中心+专科分会诊中心”服务模式。以眼科、呼吸内科、肿瘤内科、生殖医学、重症医学科等专科联盟为试点，逐步推进院内专科远程会诊分中心建设，最大限度调动院内积极性，激发内生活力，提升远程医疗服务整体效能。二是提供订单式精准服务。远程协作单位可根据专科联盟培训课程清单、远程会诊专家名单进行点单，实现精准化培训、定制式服务。三是开展参与式远程培训。专科联盟负责人针对特定主题，邀请2～3位协作单位专科主任参与远程授课分享，加强互动交流，提升培训效果。四是实行24小时无假日服务，满足远程协作单位应急性远程医疗服务需要。

1.6 完善远程医疗管理制度

一是制定远程医疗服务医师考核管理办法，明确规定远程服务专家资质要求、会诊管理、奖惩举措等。二是完善远程医疗服务管理制度，对远程医疗服务的服务流程、响应时限、质量控制、保障措施等予以明确。三是将远程医疗服务开展情况纳入临床科主任负责制目标管理考评细则，实行月考核、季讲评、年统算。

2 工作成效

2.1 基层医疗机构服务能力显著提升

2016—2021年，医院与协作单位开展远程视频会诊3.46万例，其中神经内科、儿科、呼吸内科、骨科、肿瘤内科、妇产科、心血管内科、肝胆胰腺外科、放射科、神经外科等10个专业远程视频会诊量超过1 000例，合计2.14万例。远程视频会诊极大提高了远程协作单位对于神经系统、呼吸系统、消化系统、妇儿等常见病、多发病的诊治能力，基层首诊能力得到有效提高。2016—2021年，医院与县级协作医院开展远程心电、影像诊断11.18万例,三同步双实时交互式(语音、图像和视频同步，双方无时延)远程超声诊断190例，远程病理诊断8.12万例，“病理远程会诊—互联智慧医疗体系”荣获2018年亚洲医院管理奖移动与在线支付卓越奖。协作单位远程病理申请报告中初步诊断正确(基本正确和完全正确)的比例仅为23.75%，没有初步诊断结果和初步诊断不正确的比例为35.72%。开展远程病理诊断使得大部分疑难病例得到及时会诊, 帮助基层医生准确把握病情对症治疗, 减少误诊率, 满足基层医院及患者需求, 也解决了基层医疗机构病理技术人员匮乏等问题[2]。

2.2 基层医护人员获得规范化培训

举办消化道肿瘤、胸部肿瘤、乳腺癌等多学科研讨、麻醉疑难病例讨论、皮肤科疑难病例讨论等网络直播活动181场，远程直播培训1 800余场。远程医疗协作单位22万人次医护人员在家门口参加了省级专家远程教学培训，获取临床诊疗新动态，提升规范化诊疗水平和专业技能。

2.3 基层群众健康需求得到更好满足

医疗服务能力不足是影响群众留在县域或基层就诊的重要原因，远赴城市三级医院找知名专家就医是群众普遍心理。远程医疗应用与开展，使患者在县医院就能够享受到省级、国家级专家的诊断、治疗意见和建议，一定程度上满足了患者寻求优质医疗服务的强烈需求。

2.4 基层患者就医经济负担得以减轻

根据远程会诊数据统计显示，每年县级协作单位申请远程会诊患者上转至我院就诊比例约为4.5%，95.5%的患者经过专家会诊后仍留在当地县医院继续治疗。全国三级医院人均住院费用是二级医院人均住院费用的2.14倍[3]，河南省省级三级医院与县级医院人均住院费用比例高于2.14倍，2021年河南省参保居民住院起付标准及医保保险比例分别为：县级为400元，报销比例为合理费用的65%～85%；省级三级医院为 2 000 元，报销比例为合理费用的50%～68%。患者在县域就医医疗费用明显低于城市三级医院医疗费用且医保报销比例更高，同时避免了往返城市大医院求医舟车劳顿，大幅减少了交通、检查、住院等就医经济支出，且节省了时间成本。

3 存在问题与对策建议

目前，远程医疗协作网仍存在着医疗机构信息系统院际间难以实现互联互通、远程医疗服务项目和价格规定过于单一、远程医疗服务质量与安全管控有待加强、临床专科和医生参与积极性有待提高等问题。针对这些问题，提出以下对策建议。

3.1 加强远程医疗信息互联互通建设，提高业务效率

远程医疗服务过程中，实现HIS、LIS、PACS、EMR等信息系统院际之间互联互通比较困难，目前，通过互联智慧分级诊疗协同平台仅可调阅部分远程协作单位会诊患者病情信息，绝大多数只能由申请医生在线提交患者相关资料，制约着远程医疗高效开展。建议政府部门能够推进远程医疗信息互联互通工作，在保证信息数据安全的前提下，实现远程医疗业务参与医院间患者资料实时调阅和共享，提升服务效率和易用性[4]。

3.2 增加远程医疗服务项目价格标准，满足实际需求

河南省医疗保障局和河南省卫生健康委《关于确定新增和修订医疗服务价格项目(2020年第一批)的通知》中仅对远程会诊项目进行规定，实行按次计价，具体价格标准为：省级主任医师230元/次，副主任医师180元/次；市级主任医师200元/次，副主任医师160元/次。相较于《全国医疗服务价格项目规范(2012 版)》及贵州、宁夏、四川、湖北等远程医疗服务价格项目规定[5]，河南省相关政策文件对于远程医疗服务项目规定相对较少，且远程医疗服务价格标准也相对偏低。建议政府部门能够加快制定河南省远程医疗服务指导性政策文件，坚持社会福利性和公益性基本导向，对远程医疗服务项目的类别、定义、内容形式、时间限制、不同项目价格指导标准以及医保报销等进行规定，实现远程医疗服务的规范化管理，既考虑远程医疗服务项目成本，体现医生劳动价值，又充分考虑患者经济支付能力[6-7]。

3.3 强化远程医疗质量与安全监管，保障服务质量

在实践过程中，存在着过于追求远程医疗服务数量，而疏于对远程医疗质量与安全的严格管控，存在一定医疗安全隐患与风险。要转变远程医疗发展理念，由粗放式发展转向内涵式发展转变，更加注重远程医疗服务质量。从三级质量结构，即结构质量、过程质量和结果质量对远程医疗质量进行全方位、系统化分析[8]，科学构建远程医疗质量管理体系，强化远程医疗服务的质量监管和考核评价，保障远程医疗高质量运行，进一步提升患者服务满意度。

3.4 加强远程医疗服务考核激励，促进医生参与

远程医疗作为新型医疗形式，其快速推广和发展与使用主体的态度密切相关[9]。目前，院内存在医生尤其是知名专家参与远程医疗积极性不高、部分临床专科使用远程医疗服务较少的现实问题。要进一步提高临床医生对远程医疗的重视程度，发挥制度的激励约束作用，完善远程医疗绩效考核与激励制度，充分调动临床专科和医生参与积极性，引导用好、用活、用精远程医疗服务平台，提高医疗服务质效。

3.5 注重新技术与远程医疗融合应用，丰富服务内涵

云计算、大数据、物联网、人工智能、5G等新兴技术快速发展，正在加速融入医疗卫生行业。虽已尝试开展5G远程超声、远程查房和AI智能辅助诊断等工作，但在新技术与远程医疗的融合应用方面做的仍不够。信息技术迅猛发展的新时代，要加速推进新技术与远程医疗服务在更宽领域、更深层次的融合应用，如远程应急救援、远程手术示教、远程监护、远程医疗辅助诊断、AI智能诊断等[10-12]，进一步丰富远程医疗服务内涵，提升服务质效。

利益冲突无