日本和韩国长期护理服务质量管理中的政府规制及其对中国的启示

高春兰

一、引言

随着老龄化进程加快、人口结构变化以及家庭照护功能的弱化，老年长期护理服务逐渐向社会化、制度化、市场化方向发展。日本和韩国通过老年长期护理保险制度对有长期护理服务需求的老年人提供照护服务。长期护理保险制度的实施使护理服务环境发生巨大变化，导致服务供给主体和资金来源多元化。在社会服务市场化趋势下，由政府提供的社会服务逐渐移转到民间，公共部门、非营利机构和企业都参与到护理服务市场中。服务主体的多元化，尤其是企业的参与，虽然扩大服务利用者的选择范围，但亦可能出现欺骗或侵害服务利用者的现象，因而需有保障服务利用者安全的服务质量管理机制。护理服务虽然依据市场化原理运营，但护理服务又趋于社会化、制度化，尤其是实施护理保险制度以后，庞大的公共资金投入到护理服务中，为确保护理服务的公共性，也需有维持最低标准的服务质量管理体系。长期护理服务是与处于弱势的失能人员直接接触而传递的，服务利用者都是身心虚弱的失能人员，对服务质量难以衡量和判断，因而也需要公共部门介入进行质量管理。由此发达国家都会基于自身的制度发展和文化特征，建设长期护理服务质量管理体系。

随着社会服务市场化和福利供给主体的多元化，政府逐渐把服务供给者的作用和职能转移给民间，成为服务购买者、市场营造者和规制者。当然长期护理服务市场与传统的市场不同，不是单纯由服务供给者和利用者组成，而是由政府、服务供给者和服务利用者之间形成三角关系，具有与单纯市场不同的特征。在护理保险运营过程中，政府以规制者的身份，规定服务主体的准入资格、制度的运营规则及服务标准、监管和评估服务质量，即政府通过规定服务机构环境和人员数量的最低标准、制定服务价格、实施服务机构评估等方法，规制服务机构的行为，保证护理服务质量。政府发挥的规制者作用不同，护理服务市场的特征和效果也有差异。

2016年6月，人力资源和社会保障部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》并选择15个城市开展长期护理保险制度的试点，中国实施护理保险制度将成为必然趋势。但与日本和韩国在制度设计阶段就开始注重服务质量管理不同，中国目前致力于护理保险制度的设计，而对制度实施以后的服务质量管理，尤其是政府对护理服务质量管理和监督的规制者的职能和介入战略并没有给予应有的重视。本文以日本和韩国长期护理保险定点机构为研究对象，以护理服务机构的设立、运营及评估过程中的政府规制为比较框架，分析日本和韩国政府对护理服务质量监督管理的内容和过程，探讨日本和韩国的护理服务质量管理经验对我国的借鉴意义。

二、护理服务政策实践中的政府规制分析框架

第一，准入阶段的服务供给机构选别机制。国家通过限制服务供给者的资格和规定最低标准来选定服务主体，如规定只有非营利机构才有准入资格或向包含营利机构的所有主体开放。这种机制可以制定服务机构设施、人力资源等国家最低标准、限制服务机构身份、控制服务机构数量等方法对社会服务市场进行干预。

第二，运营阶段的价格规制。服务价格问题涉及到相同的服务是否适用统一标准价格。实施护理保险制度的国家一般用统一的保险价格，而以社会服务或社会救助形式运营的国家和地区，不同区域的服务价格不相同。同时，价格问题还涉及到住宿费、伙食费是否包含在保险支付范围，支付程度多少等问题。

第三，投入方面对劳动市场的规制。服务人员素质直接决定服务质量，为此政府有必要规定护理服务从业人员的类型、护理员的教育培训、资格管理等方面的投入要求。同时，政府对护理员工资、劳动条件和社会保障等方面制定相关规定要求机构履行。护理员的待遇改善与护理服务质量有密切关系。

第四，结果方面的服务质量规制。政府通过开发一系列评估指标体系，按照一定程序和方法，对机构的投入、服务过程和结果进行评估，并要求公开机构信息和评估结果。信息公开是防止因信息不对称导致市场失败的重要手段。同时，政府可以利用服务机构的评估结果，奖励优秀机构，处罚违规机构。

本文结合护理保险定点机构的运营过程，把韩国学者石才恩的四个分析维度进行简单调整，设计为三个方面，即把人力资源的投入要求归入到准入阶段对人力资源的规制。由此，本文以准入阶段的设施及人力资源规制、运营阶段的服务供给的规制及结果阶段的评估规制作为比较框架(参见表1)。

表1 护理服务质量管理中的政府规制比较框架

三、日本长期护理服务质量管理中的政府规制

(一)长期护理服务机构准入阶段的政府规制

1.运营主体资格的规制。

日本生活型介护服务机构是由政府、社会福利法人和医疗法人运营，对机构数量也予以控制，而居家服务机构则完全放开。2000年实施介护保险以后，不仅原有的机构继续开展居家服务业务，而且以营利为目的的企业、农协以及非营利机构也参与到护理服务市场中。

日本厚生劳动省规定护理保险定点机构的定员、设施及护理人员标准，都道府县依据厚生劳动省的标准，审核申请机构是否符合条件，调查过去有无受处罚或违规记录，如符合条件就批准服务机构的申请。依据社会福利法人、特定非营利法人、医疗法人、营利法人、公益法人等法律法规，可以申请不同类型的服务机构。

日本实施介护保险制度以后，大量的民间营利机构参与到护理服务中，使营利机构可以与民间非营利机构同场竞争。但是这种竞争只限于居家服务机构，生活型服务机构只能由政府或社会福利法人机构运营。日本实施介护保险初期的2002年，营利性居家服务机构占36.1%，到2019年这一比例提高到67.9%，而生活型介护机构因限制营利性机构的参与，政府和社会福利法人经营的机构还是占据重大比重，尤其是社会福利法人机构占95.2%(参见表2)。

2.介护机构的设施标准。

3.护理服务机构人员要求。

护理员的职业态度和技能与护理服务质量直接相关。介护保险法规定介护机构从业人员必须是具有职业资格的专业人员，由厚生劳动省规定不同类型的机构所具备的不同职业人员，从业人员包括医生、生活咨询员、护士、护理人员、营养师、护理管理师和功能训练指导员等。

日本介护服务中的核心人员有提供居家护理服务的家庭护理员(home helper)和在机构提供介护服务的介护福祉士。家庭护理员分为1至3级，须在地方政府、社会福利协会、各种认证团体或政府指定的机构进修学习，取得相应资格以后才能从事居家访问护理员工作。介护福祉士是承担机构介护服务的具有国家职业资格的专职人员，主要对服务对象进行进餐、入浴、排泄及换衣等介护工作。

2000年日本实施介护保险法时引入了新的职业制度，即护理管理师(care manager)制度。护理管理师帮助服务利用者制订服务计划，强化服务的责任性、连续性和有效性。护理管理师站在公正立场上，协调医疗、保健、福利相关者，调查服务对象的需求，制订个别化的介护服务计划，监督服务计划的实施，维护服务对象的权利和尊严。护理管理师制度是加强介护服务质量管理的重要举措。

(二)长期护理服务机构运营阶段的政府规制

1.护理服务中的服务规范。

2.护理服务中的价格规制。

在护理服务机构，经营者与劳动者自由签订劳动协议，在服务价格和人员费用总额确定的情况下，个别机构为了追求机构利益，有可能会降低或克扣员工工资，减少服务次数，增招服务对象，进而可能会影响服务质量。所以合理制定护理保险服务价格，严格监督机构财务状况是政府价格规制的重要领域。

3.护理服务中的违规处罚。

日本介护保险法第十五章专门规定了对违规行为的处罚规则，内容几乎涉及到各方介护保险相关当事人。如都道府县介护认定审议会成员、保险给付费审查委员会委员、保险审查会的专门调查员及各类服务机构经营者泄露业务信息或个人隐私，要判一年以下有期徒刑或100万日元的罚金。各类服务机构有义务向上级部门汇报机构经营情况、业务进程、资金使用情况并接受检查，当事者不提供报告、文书及其他物件或提供虚假报告、拒绝检查或妨碍检查时，对机构负责人或相关职员处以30万日元的罚金。被保险人若获得资格或丧失资格时，需要向市町村报告，被保险人因身体原因不能履行时，家人可以代其申告，若不履行这一义务，则处罚10万日元。低收入者根据法律规定可以减免保险费用，当以虚假或不当行为获得减免费用时，对其处以减免费用5倍以下的处罚。

日本依据介护保险法制定一系列实施细则，约束保险相关当事人，若不履行应尽的义务，未遵守相关规定时，对其进行处罚甚至处以刑罚，以此来保障老年人权益。违规行为的处罚也是政府规制的重要手段。

(三)长期护理服务机构评估阶段的政府规制

地方政府作为保险人，为了提高机构的服务质量，开展评估制度并公开评估结果，使服务利用者、家属及居民充分了解机构信息，进而合理有效地选择服务机构。

1.评估主体。

因机构类型不同，评估主体也有差异。生活型介护机构由第三方评估，因为生活型介护机构由都道府县、市町村地方政府和社会福利法人经营，其准入条件较为严格，这类机构自愿参与评估。日本的第三方评估制度20世纪90年代从部分地方开始推进，2000年实施介护保险制度之后厚生劳动省通过“福利服务质量研讨会”，由社会救助局推出“第三方评估事业实施纲要”，并从2004年开始正式实施。第三方评估主体是地方政府认定的，需具有三年以上组织管理经验的法人机构，成员由在福利、医疗、保健领域工作的专家并接受评估调查培训的人员构成。

日本居家服务机构源于大型机构对认知症老人提供不当服务的反思。机构认为应该为认知症老人营造个别化照护、人性化服务的环境。介护保险实施后这类机构转化为社区紧密型居家服务机构，由于对营利性企业开放，机构数量也急剧增长。与生活型介护机构不同，这类机构要求必须参加一年一度的评估。评估主体是都道府县选定的调查机构。

2.评估内容和方法。

日本都道府县每年都制定“福利服务第三者评估指南”，并根据指南开发福利机构的评估指标。生活型护理机构的评估标准有三个维度：一是组织理念和基本方针，包括基本方针的制定、经营状况的把握、业务计划的制定和有组织有计划地提高服务质量等四个领域；二是机构的运营管理，包括管理者的责任和领导力、福利服务人才的培养和保障、机构运营的透明度、与社区的交流和联系等四个领域；三是福利服务实施，包括以老人为本的福利服务导向、服务质量的保障等两个领域。每个二级指标下设三级指标和四级指标，四级指标为具体的评分选项，共有45个选项(参见表3)。

表3 日本护理机构第三方评估项目和评估标准

3.评估结果的公开与应用。

第三方评估机构评估完成并获得养老机构同意后，可根据“福祉服务第三方评估结果的公布指南”公布第三方评估结果。公布的信息包括机构名称、法人代表姓名、机构所在地、机构服务、评估费用等。第三方评估机构根据指南要求向都道府县评估推进会提交评估报告。同时为了加大宣传，使该地区居民周知，对护理机构所在的市町村所对应的第三方评估机构提供相关评估信息。对于未获得养老机构同意的第三方评估结果则不予以公布。

日本更加注重评估结果的信息公开，各个护理机构质量评估结果在厚生劳动省的官方网站上公布，每个公民都可以通过网站获悉评估信息。有需求的老人可以根据所在区域、身体状况选择适合自己的护理机构入住。信息公开化对于护理服务机构起到良好的监督和激励作用，同时有效地保护了老人的权益，为政府调整管理政策、制定质量管理标准、改善重点问题提供了参考依据。

四、韩国老年长期照护服务质量管理中的政府规制

韩国同日本一样，在长期护理服务中引入了市场机制。即使在社会服务市场中引入服务利用者的自由选择和服务供给者自由竞争的市场化原理，但由于社会服务在性质上有公共资金的投入和对服务利用者的保护，需要政府对社会服务市场进行规制，因而社会服务具有准市场性质。

(一)长期护理服务机构准入阶段的政府规制

1.长期护理服务运营主体资格的规制。

韩国在护理服务机构的设立方面，同日本一样也规定国家最低标准，具备条件才能申请，但与日本不同的是，为了满足实施护理保险以后日益增长的护理服务需求，政府对运营主体数量不加控制，非营利组织、团体和营利性企业等多种主体都可以根据自己条件参与到护理服务事业之中，市场准入条件相对宽松。长期护理保险实施初期的2010年，个人运营的居家服务机构占82.8%，生活型服务机构也占45.8%，到2020年这一比例达到88.4%和65.%(参见表4)。在韩国个人经营的护理服务机构占多数，由此也带来不少问题。

表4 韩国长期护理服务机构构成比例 单位：个

2.长期护理服务机构的设施标准。

设立护理服务机构依据《老人福祉法》和《老年福祉法实施规则》。若要取得长期护理机构的运营资格，从设施及人力方面须具备一定条件并获得所辖市、郡、区相关部门的资格认定。运营居家服务机构条件相对简单，可以专门运营日间照料机构、夜间短期照护机构、访问护理机构、上门洗澡机构，或者一个机构可以开展一项以上的综合性服务项目。若运营访问护理、上门洗澡等机构，只要有16.5平方米使用面积的房屋就可以申请，短期照护、日间照料机构须有90平方米以上的房屋方可申请。

3.长期护理服务机构的人员要求。

居家访问型护理机构的人员要求比生活型机构的条件相对简单，如申请访问照护机构，负责人1人，15人以上护理员，服务对象超过15人须配有1名社会工作者。生活型护理机构要求配备人员相对严格，如30人以上机构的人力资源配备情况是机构运营者1人、事务局长1人(超过50人时设这一岗位)、社会工作者1人(每超过100人追加1人)、医生或委托医生1人、护士(每25人为1人、理疗师1人，每超过100人追加1人)、护理师为每2.5名服务对象配1人、事务员1人(超过50人时设这一岗位)、营养师1人(每次吃饭者超过50人时设这一岗位)、厨师(每25人追加1人)、卫生员(入住者每超过100人追加1人)、管理员(入住者超过50人设这一岗位)。同时还规定机构运营者、护理师及项目管理者须在保健福利部指定部门接受针对阿尔茨海默症患者护理的专门管理教育。

(二)长期护理服务机构运营阶段的政府规制

1.护理服务中的服务规范。

韩国保健福利部为了落实老年长期护理保险法及其实施令，发布了“长期护理给付供给标准及服务费用计算方法的告示”，详细规定生活型服务机构和访问型服务机构的服务标准、机构及从业人员必须遵守的事项、给付费用增加和减额支付标准。

2.护理服务中的价格规制。

居家护理服务种类比较多，对服务对象来说选择服务种类和次数相对困难，为此韩国设定每月服务供给总量和月费用限额，服务利用者在自己护理等级的限度内，选择需要的服务种类和次数。政府对护理服务不同等级设定月限度额，形成“长期护理服务利用标准计划书”，服务利用者在事先确定的限度内确定服务内容和服务次数并与服务机构签订协议。

根据护理保险的法律规定，机构的人力、设施的投入及服务价格都是确定的，从经营者的立场上，可能变动的因素是人工费用、访问次数、服务时间安排及服务对象的规模，因此政府对护理服务价格的测算，会影响服务机构参与的积极性，也会影响机构的服务质量。因此，在民间机构提供服务和服务市场被规制的情况下，政府制定的合理价格体系是形成民间机构积极参与、服务利用者选择可能的服务市场的重要因素。

3.护理服务中的违规处罚。

与日本一样，韩国的《老年长期护理保险法》第12章中也专门规定了违规处罚内容。护理服务机构经营者、员工等违反法律规定时，根据情节不仅要罚款，而且也有刑事处罚的规定。如机构用虚假事实或不正当手段获取保险金，个人用不当手段接受护理服务或让别人获得服务时，要判三年以下徒刑或处以3000万韩元以下的罚款。

(三)长期护理服务机构评估阶段的政府规制

1.评估主体。

韩国的护理机构评估是由保健福利部下属的准政府机构国民保健公团组织实施，公团对护理机构提供的服务进行监督、管理并指导护理机构持续改善服务质量。保健福利部在2006-2007年组建护理保险定点机构评估指标咨询委员会，参考国内外文献资料和发达国家的典型案例，开发了评估指标，并选择109个机构进行两次模拟评估，验证指标的适用性和合理性。同时收集护理机构协会、护理协会以及不同类型机构的意见，确定了护理机构评估指标。韩国从2009年开始对养老护理机构进行评估，此后每两年进行一次定期评估并适应形势变化不断修改评估指标。

2.评估内容。

2018年，保健福利部发布“关于长期护理机构评估方法的告示”，被评估的机构包括生活护理机构、老人护理共同生活家庭、访问照护机构、访问洗浴机构、访问护理机构、日间照护机构、短期护理机构、福利工具租借机构等不同机构。不同类型的机构，适用不同的评估标准，其中生活护理机构的评估内容分为三级指标，一级指标有机构运营、环境与安全、管理与责任、服务提供过程和服务提供结果等五个方面。在“告示”中详细说明了二级指标和三级指标，以及每个指标中具体考察的内容(参见表5)。

表5 韩国护理机构评估指标

表5 韩国护理机构评估指标(续)

3.评估结果的应用。

在韩国，护理机构的评估结束后对优秀机构给予表彰和奖励。对获得A等级的机构奖励评估前由公团投入资金的3%，对B等级奖励2%，对C等级维持原有的投入。同时，保健公团举办评估总结大会，表彰优秀机构和先进服务人员，共享成功案例，对优秀机构授予认证证书。评估结果在保健公团网站和长期护理保险网站上公布，使更多的人了解机构现状，给服务利用者更多的选择机会。对分数比较低的机构，提出改进建议并对其实施重点管理。

五、日本和韩国长期护理服务质量管理中的政府规制对中国的启示

从20世纪90年代末至21世纪初，西方国家通过社会服务市场化改革来应对社会服务需求和政治经济环境的变化，不断谋求新的社会治理模式。社会服务市场化对东亚各国产生了重大影响。日本和韩国作为福利制度改革手段而引入市场化的代表性领域就是长期护理服务。但是随着日本和韩国把大量的追求利润的营利性企业引入到社会服务市场以后，出现影响服务利用者权益和侵害护理人员利益的倾向，因而政府强化对护理服务市场的规制。20世纪80年代开始，中国也不断推进社会服务社会化改革，虽然护理服务市场尚未完全开放，市场规模不大，但随着护理保险制度的实施，这一市场不断扩大也是必然趋势。因而从日本和韩国的经验中吸取教训，加强政府对护理服务市场的规制具有重要的借鉴意义。

(一)长期护理保险制度的立法化

日本和韩国在全面实施长期护理保险制度之前都制定了详细的法律，做到立法先行。日本《介护保险法》和韩国的《老年长期护理保险法》对保险人、被保险人、失能等级判定、保险给付、保险服务机构、保险服务从业人员、保险价格以及违规处罚等做了详细的规定。虽然日本和韩国护理保险法的具体内容和运行规则有差异，但是两国都经过充分调查、广收意见、激烈争论、立法公示、示范试点等过程并出台了法律，使政府对护理保险服务机构和相关当事人的规制有法可依。

(二)长期护理保险定点机构的选定机制

日本于2000年正式实施介护保险，韩国是在2008年实施了老年长期护理保险制度。两国在对老年人的护理服务上都是从传统的公共救助转换为社会保险模式，进而引入大量的民间机构，形成具有竞争性的服务市场。但是在市场准入机制上，日本和韩国有不同的规定。

日本是对生活型护理机构予以限制。在居家服务领域虽然允许民间机构进入护理服务市场中，但是日本都道府县为了把服务供给量限定在计划目标范围内，控制了服务机构数量，因而没有造成供给过剩的现象。韩国是把所有领域都向市场开放，政府也为了适应护理服务对象急剧扩大的需要，降低了准入条件，短时间内护理服务机构大量涌入到市场中，出现供给总量过剩的现象。为了在竞争中生存，小型的护理机构采用免收或代付个人负担费用、吸纳不符合等级的服务对象等手段留置更多的服务对象，以获得更多的保险金。韩国的护理服务机构之间竞争加剧，导致很多非法或不当行为，政府也意识到这一点，逐渐强化政府的监管作用。而日本一开始就基于管理主义原则启动竞争原理，显示出一定的营利机构的非营利化倾向。

中国的长期照护服务制度也是从传统的公共救助向社会化、市场化转变，但是中国的护理保险制度刚刚起步，还处于试点之中，尚未形成全国统一的长期护理服务制度。各试点城市重点是把重度失能人员纳入到护理保险服务范围之中，服务对象覆盖面小，护理保险定点机构数量也相对少。护理保险试点城市在护理服务准入上要经过部门推荐、资料审核、现场查验、集体评估等严格程序，准入要求相对高，定点服务机构数量相对少，难以形成市场竞争格局。但是随着护理服务需求的增加，护理服务对象不断扩大，服务机构也势必增多起来。中国未来在护理服务机构的开放方面需要放缓现在的准入条件，使更多的营利性和非营利性组织参与到护理服务市场中。但是基于日本和韩国的经验，加强对定点机构的管理和监督，增强机构的社会服务的公共性责任，提高护理服务质量还是很有必要的，尤其是生活型护理机构入住的都是重度失能人员，从准入资格到运营管理应该更加严格。

(三)长期护理服务从业人员的多样化

中国也非常重视长期护理服务事业的发展，国务院印发的参见《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》中提出：“稳步建立长期护理保险制度，适应我国经济社会发展水平和老龄化发展趋势，构建长期护理保险制度政策框架，协同促进长期照护服务体系建设。”“完善养老机构等级评定、质量评价等政策，鼓励聘用取得职业技能等级证书的养老护理员，推动行业专业化发展。”护理保险给付是以服务为主，需要通过服务输送系统把服务传递给真正需要的对象，在这个过程中需要不同层次的护理服务人员，其中最主要的是把服务利用者和服务资源连接起来的护理管理师(care manager)。护理管理师负责护理对象的调查和选定、服务计划的设计、服务对象和服务机构之间的联系、服务质量的监控等业务。中国在设计护理保险制度时，可以考虑设立护理管理师制度，但护理管理师以何种身份和形式开展工作，承担哪些业务等问题需要进行充分的讨论和论证。

(四)长期护理服务机构评估制度的专业化和常态化

日本实施介护保险已有二十多年，韩国实施老年长期护理保险制度也有十余年，两国对护理机构的评估已经形成专业化和常态化机制，对评估人员的构成、评估计划的制订、评估人员的培训、评估环节、评估等级的划分、评估结果的反馈等各个环节都做了明确的规定。日本和韩国都开发了生活型、居家服务型护理机构等不同类型的评估标准并评估不同类型的护理机构，对优秀的机构给予奖励，对不合格的机构要求整改或取消资格，同时要求对评估结果以及机构信息予以公开。

近几年，中国也对养老机构开展评估活动，如2013年民政部发布“两规范、一标准”，要求由省(自治区、直辖市)民政厅(局)统一指导和协调，省、市、县民政部门分别负责本级养老机构的检查，民政部适时对各地的检查情况进行抽查。2017年,民政部联合公安部、国家卫生计生委、质检总局、国家标准委、全国老龄办发布《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》，决定在全国开展养老院服务质量建设专项行动，并配发“养老院服务质量大检查指南”，要求“各地、各有关部门要高度重视，认真组织开展好专项行动”。政府牵头开展的专项检查对提高养老机构的服务质量，推进养老院服务质量标准体系建设，预防和防止欺老、虐老事件的发生起到了积极的作用。但是这样的检查具有临时性、应急性特点，尚未形成制度化、专业化和常态化的评估机制。

中国护理保险试点政策实施已有六年，从护理服务机构性质来看，有事业单位的医院、非营利性的社会组织、营利性的企业；从服务形式来看，有生活型服务机构，有居家访问型服务机构，但对不同类型的服务机构，没有开发不同的评估指标，尚未展开针对性的评估活动。因此，随着长期护理保险制度的不断完善，需要不断推动评估活动的专业化、常态化机制，提高护理服务质量，保障老年人权益，同时及时公开评估结果，增强服务利用者的选择权。

随着我国老龄化程度加深及失能半失能老年人口数量的增加，机构养老会成为更多老年人的首选。同时还有更多的老年人希望在自己熟悉的环境中原居安养，因而社区居家护理服务机构将会大量涌现，各种不同类型的护理机构在社会养老服务体系中的作用愈加重要。另一方面，随着各种社会力量尤其是大型资本的逐步进入，养老服务产业发展迅猛，各类护理机构的数量和规模骤增，因而需要对护理机构进行合理有效的规制，规范行业发展，不断提高服务质量。