民国时期儒医的法理涵育与纾困取径

王 丽

儒医的概念源自于儒家的“修身齐家治国平天下”学说，其理论最初诞生于儒家圣典《周易》，经过近千年的发展，逐渐形成了一个非常完整的传统医学系统。中医典籍与儒学经典往往互参互鉴，因儒学是成人、修己之学，中医是救人、利他之学，由此，二者在历史交融过程中形构出共在的社群——“儒医”。儒医在治疗人们病痛之中有着种种医疗行为的取舍，取舍的选择除了在知识、经验与技术的累积判断外，也与诸多社会规范有着许多关联。在医疗行为与社会规范间该如何面对与选择，儒医们留下了许多自省或规范性的言语，这样的言语在经典文献脉络中通常归为医德，即医学道德规范的追求，强调医者行为的自省与修炼，以达成救护生命的目的。中国近代医疗行为的规范，也包括强制力较大的医政管理法制，将这些较具强制力的医政、律法内容统称为医法，即医疗法律规范的遵行。儒医在行医过程中，遵循的行为规范主要来自上述的医德规范与医法规范。近代是中国传统医学革新、西医势力扩张的关键时期，本研究欲在前人研究的基石之上，从儒医的角度来认知医疗规范的相关论述，分析中医所面临医德与医法规范上的困境，同时阐释中医医疗道德与法律规范思维的交融形成过程、转变意义及其影响。

一、民国时期儒医在医疗规范层面的认知与研判

在古代中国，民众的医疗尚未与国家的责任紧密连结，对于儒医的管理态度则着重于官方医者的选择与培养，对于民间医者少有制度性的资格规定。至唐代才具备了较完整的律法，在庸医取财、伤害或杀人等方面要求行医者为其行为后果负责。在官方不健全的医法规范之下，儒医的医德论述成为支撑中医医疗规范体系的重要力量，其核心价值在于医道与医术的相涵发展，即道与术不可相离的追求。儒医认为，内在的自律力能够增进外在灵活变通的疗愈能力，强调医术与医德增长有直接的关联。医德规范的提倡，一方面让其他医者有遵循效法的模范，确保在行医的过程中，展现医道对生命的守护；另一方面则建立良医与庸医之间的形象鉴别，提供病家判断标准，以形成淘汰机制。

然而，随着印刷及出版业盛行，医学知识随之日渐普及，凡能识字者，皆能从中获得一些医学知识，以至于进入医疗领域的人不一定需要具备踏实可靠的技艺能力，医者的身份界线逐渐模糊，或为江湖走串的草泽铃医，或为科场失意的知识分子，其中虽不乏医术高手，但对医德规范的设定与遵行渐渐歧出，造成医家与病患的关系日渐隔阂，此现象于明代中后期已渐显现。儒医虽然极力倡行医德的重要性，甚至组织医学社团，树立行医典范，试图划出良医、劣医的界线，但医德薄弱的拘束力难以改变医界杂流紊乱的问题。

十九世纪四十年代，西方传教士医生从沿海至内地不断扩增诊所和医院，并通过在上层社会的公关及医疗活动，逐渐对名流显要施展影响力，争取认可与信任，对于下层民众，传教士医生亦以慈善包装西方医学，“较早来华的医生大都采取了赠医的手段”，经由施医、送药的方式解除其疾病与苦痛，尤偏好使用外科手术，削弱民众认为西医是“迷药”的恐惧，让彼时的民众相信西方医学既有效又远优于中国医学。西方医学乘着西化的浪潮，通过在公共卫生等方面的优越性力压中医，逐渐取得在中国医疗活动中的主导地位，“在以彼时所谓‘科学’为衡量标准的话语体系之下，趋新的知识分子抬高西医而贬低中医，‘废医’之论不绝于耳”，这也潜埋了近代时期中医群体的生存危机。

西医在医学制度上也带给中国医界极大的影响，如晚清以前存留的医界人才不齐的困局，与西方医学教育及考试取照制度相比，突显了中国医学教育及行医资格认定的问题。儒医钱星若于《吾之整理国医观(三)》中提议建立中医学校以取代家传师授的中医教育方式：“医学不统一，程度不整齐，此为国界之诟病，追溯其源，不外家自为学，私相授受之弊……，今则非昔比矣，不学医则已，学医非具相当学问，入校肄业不可，毕业后，更须入席一二年，确有应世资格，方准开业。”

彼时的中医学术传承以家传师授为主，钱氏认为，学校教育可减少中医人才学识不足之弊。至辛亥革命后，政府面对医界人才紊乱问题时，并无协助中医建立学校制度的规划，无论是医学校的设置或医学课程的安排，皆仅列西医无存中医，儒医群体意识到中医教育陷入无法律根据甚至非法的困境，加上彼时的教育主管部门拒纳中医学校，恐将使中医连执业的合法地位都丧失，上述条规对中医的发展非常不利，儒医群体因此群起争取将中医纳入教育系统。此为民国时期之后，中医在法律规范上所面临的困境之一。

此外，民国时期医德缺漏问题也未缓解，儒医周和甫于《医德说》曾论道：“数千年来，故步自封，或承家技，不事深求，或以谋生，钻营利术，以致圣经医理，渐失真传，而中医陈腐，遂为业西医者所诟病，是则业中医者之不良，中医学之本质不任其咎也。”周氏认为，导致中医备受西医批评的缘由，非在中医学术本质的不足，而在医者不事精进、趋利失仁等医德精神的丧失。上述种种医德与医法的困境致使儒医群体逐渐失去社会主流的认可，动摇了古代中医学在医疗市场上的独占地位，中医执业活动日趋困难，重重危局激发了儒医群体的自我改革，于医德与医法层面皆力行革新，以争取生存空间。

二、民国时期儒医对医疗道德规范的思维检视

中国近代的儒医群体在内忧外患中思索中医势力衰微的原因，除中医学术上的创新之外，也注重强调行医道德上的反省，如《国医药应具有新生活的观念与建设》中提及中医作为问题：“习国医，其目的非为个人职业，乃为有益于国计民生的事业，固然要有相当学术，更有充分的道德，学术为体，道德为用，如只言学术，不讲道德，则有益于社会国家者有限，有补于国族民生者无几……尔之学术深造矣，道德如何，请反省及之！”儒医们认为应以“学术为体，道德为用”，学术固然需要精进，道德也要懂得修持，这样才能有益于国家和社会。面对彼时的道德与法律皆有所紊乱的社会景况及西医规范的涉入，儒医如何重建医疗规范，以重获大众对中医国粹的自信，是彼时的医者相当重视且不断思考的问题。

儒医群体首先反思了整体医疗能力遭蒙质疑的缘由，如儒医丁国瑞《在医药研究会第三次演讲》中提到：“医生、药铺、病家，全有数千年相习成风牢不可破的习俗，不先破去积习，痛革时弊，也是徒劳无功。医士而言，第一，要存仁心；第二，要勤学；第三，要立个高尚的志气；第四，诊脉时别说话；第五，开方子要仔细；第六，别倾轧同道。”当时的儒医群体强调医者若不革除行为恶习，只专注理论也是徒劳，同时认为医者需要仁心勤学，且若能培养高尚的志气，相互交流学习，中国医学自然必有转机。儒医嘉言作《医生之道德》相勉同道云：“宜为医者，自在道德上讲求，以古人济世救人之心为心，以佛家普渡众生之意为意。尊重人道，博爱为主，且任强国强民之责，谋所尽职，此而后可。”此中提倡“行医非绝对的营业性质”，以此提醒医者不可一味存谋利之心，医者要相互交流以精进医术，医者不可有谤人誉己之害。此外，医者为民众的模范，医者自然当端正修身以劝导民众，达成医疗教化的功能。儒医朱寿朋在《国医之轨道》中则提及：“临床家之轨道在于去除矫饰性及欺诈性；减轻金钱思想；发现特殊病，或疑难病，作详实报告，交学术团体研究，以收集思广益之效；多作临床有学术意味的系统报告；诊余多读书，少应酬；勿大搭架子，处处以诚恳待人；诊病致富后，应以慷慨胸怀捐资振兴国家医药事业。”儒医朱氏重视学术与经验分享，去谋利之心，特别提出希望同道得以捐资帮助国家医药事业持续发展。

从上述医德规范的阐释可知，中医学在某种程度上受到了西方医学的警醒。首先，作为现代中医，除了持续精进这一基本的学习精神之外，更应懂得与同道互相交流，重塑团队研究与分享精神。其次，在传统以病者为主导的医病关系下，形成病者习惯多方择医的医疗模式，医者常批判他人的方药，以为树立自身的权威，如此容易致使病家不知如何适从，或退而求治于西医，或降低了中医界的整体信赖度。对此，儒医群体强调同道间不可相互攻讦，亟需团结合作的精神，为争取中医在学术与法律上的地位而努力。“‘医乃仁术’是对中医医德理念的最高概括，深刻反映了古代医者的医德思想和价值观。”此传统医德仍为民国时期儒医所注重。古代常以“行道”描述儒医的行为，民初的法律用语上则改称为“开业”，在社会职业观念逐渐增强的氛围下，儒医也逐渐以“开业”“执业”来描述自身行为，行道与开业之意并不相斥，重要的是医者要秉持仁心仁术，才是不可动摇的立足点。这显示出道术并行及重义轻利是为儒医的重要医德范式，但也逐渐认同以医疗行为获取报酬的正当性。

三、民国时期儒医对医疗法律规范的逻辑重构

儒医对于医疗法律权利的捍卫及参与医疗法律制定的重要性认知较少，在以德、礼为主的行为规范系统下，中国古代社会逐渐累积出一种人伦规范结构，即个体与共体是互融的，对西方法律中重要的权利观念较难想象。在医疗规范中，由“医乃仁术”的医德观念所推阐出的医者对于病者的义务，时常超越从现代法律观点所推出的医者对病者所需承担的责任。“德主刑辅”等观念为中国古代律法规范的重要取向，直至西方列强开始在中国设立租界，成立特别法庭并行使所谓领事裁判权，中国传统律法的统一性始遭破坏，也引发了种种激辩与调适。

西方医学带来的不仅是医学知识，还有建构此知识及运用此知识再建构出的种种制度，诸如医学教育制度、医药管理制度、公共卫生制度等。近代中医群体面对的不仅是与西方医学知识间的歧异，更直接影响现实执业的却是中西不同规范制度间的观念争衡。如儒医郭鸿杰在《改进国医与医育法权》中言道：“鼎革以来，一切政事，总以外国为取法，视本国数千年固有之学术文化如蔽屣，于是西医西药，亦乘机而东侵，乘假且篡夺其医政，如医学校也，医院也，防疫条例也，俱为西医而设想，扑灭国医之阴谋起，诋毁国医之理论与废除国医之法令下，国医之运命，几频于危。”医学期刊的发行及医会与社团的成立可视为中医学界觉醒的标志之一，“中医药社团在清末民初医籍出版活动中发挥的作用不容小觑。”然而，儒医群体在医疗法律权利方面的觉醒也是不容忽视的。医学刊物与医会的作用，不再仅仅体现为医药学术的研究交流，还担负起了医疗在政治、法律理念层面的传播责任，唤醒了医者及民众对于中医权利的关注。“弘扬了平等尊重、爱人救人等医德理念，传播正确的医师职业价值。”同时，儒医群体共举团体之力，提案设立国医馆，希望在权利的谋取与医疗条文的拟定修正层面有所助益，以确保中医的存续与发展。

在中国古代社会，医者被视为执技之流，儒医群体与政治之间有着距离感，彼时的国医馆馆长焦易堂于《国医药界应有政治眼光》对此有所描述：“我们国医药界，对于政治，太不顾问，只管自己看得了病，卖得了药，国家怎样，全不理会。这一种弱者的行径，如何中用？”民国时期儒医在了解法律的重要性后，开始积极参与相关活动，如儒医丁甘仁之子丁仲英曾撰《医界国选代表之立场与其所负之使命：国选代表为国医界存亡关键，国医同仁应有团结与其觉悟》中指出：“廿五年一月二十二日，颁布中医条例，国医遂得法律上之保障，然而揆诸中医平等待遇之准则，则每有未然。”中医界在积极争取团体的权利之余，也注意倡导个人在进行医疗行为时需注意的法律问题，避免医患纠纷的发生，为避免中医因西医妄作鉴定而蒙受冤罪。彼时的国医馆各地分馆及医药团体设立处方鉴定委员会，接受法院委托鉴定中医处方诉讼案件，视为学理上的审查与鉴定。鉴定往往左右着诉讼的结果，要能对民众、医者丝毫无偏袒，站在真理的立场，注意衡量诸如用药地方性及个人体质等细节，作出公允的判断，以平息医患双方的讼争。中医除参与处方鉴定外，彼时的法院也曾去函中医界参与其他医学相关的鉴定工作，中医界逐渐协同法律界为弭平讼争做出了应有的努力。

四、医志与儒风：德法并举的涵育之道

儒医在传统社会中有其稳定发挥的治疗力，支撑这份治疗力量持续发展的，除了精微的医学知识，还有道德自律规范。清代晚期，西医势力逐渐扩张，顺随社会对西方知识的偏爱倾向，放大了中国医学的不足之处，民国时期的西医与行政权力结合得更深，妄图直接利用法律制约中医群体退出医疗场域。

“儒医在承担济世救人角色的同时，也是如慈善、义学、卫生等地方公共事务的有力参与者、支持者和推动者。”但内在医德规范力的不足与外在法律规范力的强势，成为彼时儒医群体面临的严重困局。无论是医德规范还是医法规范都有其存在的必要性。然而，中医与西医是两种不同的医疗知识体系，近代受到重西轻中的思潮影响，传统道德规范逐渐解构，新兴法律规范则经常重构，彼时的法律规范忽略了中国医学原有的本质与特质，硬将其放入西医的规范框架中，这严重影响了中医学在学术、教育及临床等方面的发展。面对彼时的道德与法律皆有所紊乱的社会景况及西医规范的涉入，儒医群体仍然在积极寻求医德与医法的涵育之道，以期重获民众对中医国粹的自信。民国时期儒医群体认为要以“学术为体，德法为用”为宗旨，学术技艺需要精进，道德法规也要修持与循守，此为中国近代医学提升之路的精髓所在。