不同固定方法对股骨粗隆间骨折患者治疗的效果观察

林耀兵 周敏芳 欧锐金

股骨粗隆间骨折（IFF）约占髋部骨折的二分之一[1]。由于我国总人口的快速老龄化，该问题更加凸显。保守疗法要求长时间躺卧休养和制动，极易导致压疮、肺脏病毒感染、关节炎和骨骼松动等发生，死亡率在20%～35.6%[2]。目前，临床以外科疗法为主要选择，一般包括髓内定位和髓外定位。髓内定位的重要代表特征为在股骨近端抗旋转，髓内定钉（PFNA）。髓旁固定包括锁定板（LP）和动态髋关节螺钉（DHS）[3]。选用合适的手术方式和固定材料，是临床讨论的要点[4]。本研究共选择了2020年6月-2021年6月罗定市人民医院的80例股骨粗隆间骨折病例，以研究各种固定方式对股骨粗隆间骨折患者的影响。研究结论比较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月-2021年6月收治的股骨粗隆间骨折患者80例，纳入标准：（1）年龄18～70岁，临床资料和一般资料完整；（2）符合文献[5]第8版《外科学》中相关诊断标准，并经X线、CT等影像科检查结合临床确诊；（3）新鲜的单侧闭合性骨折。排除标准：（1）合并病理性骨折或陈旧性骨折；（2）合并多发性骨折或双侧股骨粗隆间骨折；（3）半年内有糖皮质激素应用史；（4）合并凝血功能异常或难以控制的感染。根据入院顺序将患者随机分为对照组和观察组，各40例。对照组男18例，女22例；年龄23～68岁，平均（57.4±7.1）岁；根据Evans骨折分型，Ⅰa型5例，Ⅰb型9例，Ⅰc型18例，Ⅰd型6例，Ⅱ型2例。观察组男20例，女20例；年龄25～70岁，平均（59.2±6.9）岁；Ⅰa型4例，Ⅰb型9例，Ⅰc型18例，Ⅰd型6例，Ⅱ型3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，患者家属及本人签署知情同意书。

1.2 方法

入院后用血管多普勒检测患肢，并依据检测结果常规进行皮肤牵拉，或简单恢复下肢力线，以缓解痛苦；完成相关检查，重新评价身体状况，并邀请麻醉科会诊，以评估腹腔注射麻醉风险；对有基础内科病变的患者，请求有关科室医生帮助控制原有基础病变；在手术前30 min应用抗生素。

观察组一般采用全身麻醉或硬膜外腹腔注射麻醉，仰卧式，将患肢内旋，然后闭合牵引复位。C型臂X光机：在满意的X光复位后，用金属记号笔在大粗隆顶端做记号，用复方碘酒灭菌后铺单。在股骨大粗隆顶端向头侧方向做长约5 cm的纵切缝，然后分别切到大粗隆尖端，以确定进钉点，正确定位后将导针穿过大粗隆尖端，通过透视检查确定导针在髓腔内。通过导针后首先铰合股骨近端，再铰合股骨远部，最后选定长短和直径恰当的PFNA主钉，然后进入髓腔。通过透视检测确定主钉在髓腔内的定位和骨折后恢复满意。安放近端防旋转的锁钉定位仪，正确位置后驱动长短和直径恰当的螺线刀片。最后使用远部定位仪驱动1～2个远部锁钉。重新透视确定PFNA的情况和满意的骨折复位图后，立即用无菌生理盐水清洗术野，彻底止血，并安装骨科病房的吸引管，逐层关闭切口。

对照组术前准备及麻醉方式同观察组。选择股外入路后，以股骨头的大粗隆为中央做8～10 cm切口，依次开口并暴露骨断裂端，然后牵拉患肢，在直视下逐渐缩小骨断裂端，用克氏针暂时固定。经C型臂X线透视学复位检查满足后，再选取相应直径的PFLP贴在大粗隆与股骨头轴的外侧处，从钢管近端通过股骨颈插入的三根导针深入股骨头，经透视确认导针的深入夹角与深浅满足后，再钻进并嵌入螺钉，螺钉低于股骨头软骨面约1 cm。皮质螺钉被送入钢管的远部。

术后预防性使用抗生素药物3 d。对双侧下肢用气泵处理，并使用低分子数目肝素钠溶液抗冻2周。术后48 h内或引流量低于20 ml后，拔除导管。术后2 d，医生引导患者逐步开展对患肢肌的等长时间收缩运动，以及对髋、膝、踝关节和脚滑膜关节的屈肌运动。在术后2周拆伤口缝线。当痛苦逐渐减轻后，患者在助行器的支持下摇床走路，并逐步开展恢复运动。同时门诊部还应定时检查，并依据胼胝的生长发育状况决定患肢的负重时间。

1.3 观察指标及评价标准

对所有患者进行至少6个月随访，记录两组的术中、术后情况。术中情况包括手术时间、术中出血量。术后情况包括住院时间、住院费用、术后引流量、骨折愈合时间、术后并发症及髋关节Harris功能评分。其中，术后并发症情况统计着重记录下肢深静脉血栓、尿路感染、肺部感染和髋内翻的发生情况；髋关节Harris功能评分在术后第6个月进行，包括疼痛（44分）、功能（46分）、畸形（5分）、活动范围（5分）4个维度，满分100分，分数越高则髋关节生理功能越好。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0软件包对研究数据进行统计学整理和分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以α=0.05为标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中情况比较（±s）

表1 两组术中情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml）观察组（n=40） 71.92±8.21 213.93±32.93对照组（n=40） 98.92±8.25 374.39±34.01 t值 -14.672 -21.437 P值 0.000 0.000

2.2 两组术后情况比较

观察组住院时间和骨折愈合时间短于观察组，住院费用低于观察组，术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。观察组并发症发生率为5.00%，低于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组术后情况比较（±s）

表2 两组术后情况比较（±s）

组别 住院时间（d） 住院费用（万元） 术后引流量（ml） 骨折愈合时间（d）观察组（n=40） 10.2±2.5 1.3±0.2 54.25±12.24 85.85±5.94对照组（n=40） 13.9±1.4 1.9±0.4 153.24±30.54 132.29±12.93 t值 -13.848 -14.387 -13.001 -20.642 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组术后并发症情况比较[例（%）]

2.3 两组髋关节Harris功能评分比较

观察组髋关节Harris功能评分总分为（87.95±6.95）分，高于对照组的（80.71±5.21）分，见表4。

表4 两组髋关节Harris功能评分比较[分，（±s）]

表4 两组髋关节Harris功能评分比较[分，（±s）]

组别 疼痛 功能 畸形 活动范围 总分观察组（n=40） 40.31±3.16 39.48±2.93 3.31±0.21 4.85±1.00 87.95±6.95对照组（n=40） 40.92±3.31 35.52±2.03 2.03±0.19 2.24±0.50 80.71±5.21 t值 5.272 P值 0.021

3 讨论

通过术后恢复运动和加强固定的康复方式，能够促进股骨粗隆间骨折患者尽快恢复患肢功能，从而减少因长时间平卧所引起的肺部感染及褥疮等疾病[6]。髓内固定有损伤面积小、术后康复速度快、术后能早期锻炼的优势，建议优先使用。但有学者调查指出，髓内钉置入过程中发生肺血栓是一种常见现象，并且随着时间延长逐渐加重。同时并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）也越来越多[2-4]。而这种情况往往导致死亡，因此不能提高效果和降低术后并发症[7]。所以，这类患者的手术疗法选择具有争议，且必须经合理选用以改善效果和预后[8]。

本研究中，观察组手术时间、住院时间、骨折愈后时间均短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，住院费用低于对照组（P＜0.05）。这是因为IFF的内固定治疗方法必须具有较强的耐压、抗旋转力和抗剪切力。而PFNA的髓内较稳定，受力臂短，最大弯矩较小，根植后分担了股骨头近端内侧面的部分载荷，从而减少了骨折端的应力，也减轻了力臂的应力屏蔽，从而促进了骨折的愈合[9]。当螺旋刀片钉进入股骨头和颈部之间时，钉道内的骨骼被压实，刀片钉的各个表面都和压实的骨骼紧紧对接，产生了稳定的锚定力矩，大大增强了持力，可有效防止刃钉滑脱和松动引起的内固定失败[10]。螺旋刀片钉锁紧后，对骨折端有动态的挤压效果，促进骨折愈合；而主钉则向下传递加压，可减少主榫和刀钉连接处的应力聚集。有学者通过对PFNA内固定的有限元分析模型结果表明，应力主要聚集于主钉的远端结构，其峰值为75.486 MPa，远远小于主钉的屈服强度，因此能够给骨折块提供更坚实安全的稳定性[11]。同时主钉也有6°外翻角度，与人股骨近端结构高度匹配，增加了手术的便利性；术中，由于切口面积小，软细胞剥离程度小，因此对骨折断端血供影响较小，同时骨折断端附近的肌肉也能聚集于骨折块，有利于减张[12]。综上介绍，用PFNA内固定疗法的患者IFF损伤较小，促进了骨折痊愈，效果比较令人满意。这也是本研究中观察组髋关节Harris功能评分更高的主要原因。

本研究还发现观察组并发症发生率为5.00%，低于对照组的22.50%（P＜0.05）。观察组髋关节Harris功能评分高于对照组（P＜0.05）。究其原因，对严重骨质疏松的IFF患者，随着骨骼矿物质密度和动力学性能的逐渐减少，已无法保持对刀片钉的机械握力，术后出现了内稳定松动的风险可能性；利用股骨近端侧墙为刀片钉增加了侧向交通支持，能有效避免骨折块的旋转和先天性髋的屈曲畸形。而对涉及侧墙的骨折和大粗隆纵行性骨折，在置入主钉时可能导致侧墙骨折转移，且术后还可能发生将螺钉切出而导致内稳定失效。PFNA可能并非最好选择；因为PFNA必须同时进行多次的透视试验。为减少对医师、护士和患者的辐射危险性，必须尽量一次完成置钉，并尽量减少透视次数，这对操作者的要求很高[13]。本文中，患者的骨折情况较为简单。主要采用牵拉和内旋，有助于改善患肢的旋转位置，从而降低骨折块大小。当部分患者由于髂腰肌的牵拉而前移/后移/翻转时，可经内皮将克氏针置入骨折近端处进行辅助恢复，也可通过小切缝进行辅助恢复。尽管部分病例的缓解压力效果很好，但在加工精度和置钉后，因为肌腱的牵拉，可能再次发生骨折的旋转移位。此时，就可在不拔除主钉的情况下对患肢加以矫治。在手术中加工精确度差时，由助手压住大粗隆，既能保证外墙面不被进一步挤压，也能避免因加工精确度差造成的骨折断端支撑和向外侧移动，并尽量保持加工精确度方向和上下臂轴线方向保持一致。

PFLP钢板嵌入后，将钢板和骨折块通过螺栓连接成一整体，从而产生了良好的轴向稳定性，给骨折块提供了强大的支持，也对后IFF的稳定性进行了更坚实的固定。由钢板近端嵌入股骨头颈部的三颗螺纹适应了正常颈干角度，且由于螺钉角度的不同，既能增加稳定截面，又可分散应力，可有效避免股骨小头的旋转，因此角度稳定性很好，对于不稳定的IFF的稳定效应也很好；由钢板固定于股骨头近端侧壁，则属于低张力侧稳定[14]。应用于人抗粗隆间骨折、累及侧壁的骨折，以及大粗隆纵行骨折；钢板与股骨侧壁之间的点接触，能有效降低对骨膜内血供的负面影响和骨膜破坏。因此，用PFLP内固定治疗性IFF能够进行解剖复位，结构稳定牢固，效果好。但由于PFLP切缝面积大，软细胞脱落较多，损伤大，严重影响术后骨折愈合；而PFLP内固定的轴向稳定性和角度稳定能力虽好，但在股骨近端外立杆支结构尚未修复的情形下，很容易造成钢板的应力聚集，进而导致外翻畸形、螺钉切割和内固定的错误[15]。所以，对内侧支结构不稳的病例中，可对小粗隆进行复位调平，在小粗隆的水平表面上从前往后进行钻孔，再用一个螺丝定位以减少臀关节曲张畸形。

综上所述，两种固定方式均能够较好地完成股骨粗隆间骨折固定。但与PFLP固定方式相比，PFNA更具优势，具有手术时间短，术后恢复快，骨折愈合早的优点，且并发症更少，更利于患者髋关节功能恢复，在没有禁忌证的情况下可以优先考虑该固定方式。