连续性肾脏替代治疗老年1型心肾综合征患者的效果＊

宋元申 刘迎午 周权 崔晓琼 稂与恒

1型心肾综合征（cardiorenal syndrome type 1，CRS-1）是指由心功能急剧恶化[如急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）等 ]引起急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）[1]。ADHF是指心脏短时间内收缩、舒张功能不全、心律失常等心脏受损，心功能急剧恶化，从而导致心室充盈与心脏射血受限的一组临床综合征[2]。临床表现多为急性肺水肿、肺栓塞、急性心律失常、心源性休克、急性肾损伤等，通常发病急，病情重，预后极差[3-4]。据Du等[5]研究显示，CRS-1发病机制复杂，与血流动力学改变、氧化应激和炎症反应、神经内分泌系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）过度激活等因素相关。临床上，当血管活性药物、利尿剂、RAAS阻滞剂等常规治疗无效时，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）成为临床治疗的关键。近年来CRRT在临床上得到了广泛应用，能够维持内环境稳定、缓慢连续有效清除体内过多水分、炎性介质及毒素、维持血流动力学稳定、促进多脏器功能恢复[6]。研究表明，不同中心关于CRRT对CRS-1的有效性不同[7]，对老年CRS-1的研究较少。本研究通过回顾性分析114例老年CRS-1患者的心功能、肾功能、相关临床指标、预后的影响，评估CRRT对此类患者的临床价值，旨在提升相关治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并统计天津市第三中心医院心脏中心2018年8月-2021年8月收治的老年CRS-1患者114例。纳入标准：（1）年龄≥65岁，NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级；（2）符合急性失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤的诊断标准[8]，急性失代偿性心力衰竭的诊断参照文献[9]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，急性肾损伤的诊断标准参照《2012版KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗指南》，①8 h内Scr上升≥0.3 mg/ml（≥26.5 μmol/L）；②过去1周内Scr升高≥基线值1.5 倍；③ 6 h 内尿量≤0.5 ml/（kg·h）。排除标准：（1）CRRT治疗相关禁忌证；（2）肾移植患者；（3）急性脑血管疾病、恶性肿瘤等患者；（4）临床病例资料不全。随机分成对照组（n=57）和CRRT组（n=57）。两组年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、住院时间等基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获本院伦理委员会批准，患者或亲属均知情同意。

表1 两组基线资料比较

表1（续）

1.2 方法

依据文献[9]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》和患者个体化需要，两组均予以ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛等常规治疗，严格控制患者液体出入量。CRRT组在常规治疗的基础上加用CRRT，采用右颈内静脉植入双腔血滤管建立床旁血滤通路，使用Prismaflex（金宝）血滤机，滤器采用Prismaflex（M100set），采用连续性静 - 静脉血液滤过（continuous veno venous hemofiltration，CVVH）模式，血滤置换液来自成都青山利康药业有限公司，血滤参数设置：前后稀释法（50%前稀释50%后稀释），置换液流速为30～35 ml/（kg·h），血流量为 120～250 ml/min，脱水量根据患者CVP及循环指标制定目标脱水量，住院治疗期间根据患者动脉血气、血常规、电解质指标、凝血功能、肾功能等变化，调整CRRT参数和血滤置换液配比，维持循环稳定和内环境平衡。对于具有严重出血倾向患者，应用无肝素或低分子肝素抗凝，除外相关禁忌证。治疗时间为8～10 h/次，4次/周，合计治疗7 d。

1.3 观察指标

比较两组基线资料，治疗前后心功能指标：B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏输出量（stroke volume，SV）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、心输出量（cardiac output，CO）；肾功能指标：肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、胱抑素 C（cystatin C，CysC）、尿酸（uric acid，UA）；临床指标：心率（heart rate，HR）、K+、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、外周经皮血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及住院病死率、1个月再住院率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较

与对照组相比，CRRT组治疗 48 h、1周后BNP显著较低（P＜0.05），治疗 48 h后 LVEDD 显著较低（P＜0.05）；两组治疗 48 h、1周 CO、SV、LVEF，以及治疗1周后LVEDD比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

组别 BNP（pg/ml）LVEF（%）治疗前 治疗48 h 治疗1周后 治疗前 治疗48 h 治疗1周后CRRT 组（n=57） 785.6±389.9 354.7±123.4 284.9±120.1 35.1±3.4 39.4±7.6 40.6±7.6对照组（n=57） 720.6±361.4 631.2±275.3 612.7±294.5 34.7±4.4 39.3±8.6 40.7±8.2 t值 0.923 -6.921 -7.780 0.525 0.103 -0.048 P值 0.358 0.001 0.001 0.601 0.918 0.962

表2（续）

2.2 两组治疗前后肾功能指标比较

与对照组相比，CRRT组Cr、BUN、CysC、UA在治疗48 h、1周后显著较低（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

组别 Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）治疗前 治疗48 h 治疗1周后 治疗前 治疗48 h 治疗1周后CRRT组（n=57） 402.2±216.1 220.3±188.3 112.1±48.6 21.8±11.1 13.9±7.7 9.9±6.6对照组（n=57） 413.1±183.5 298.5±178.5 156.9±67.4 24.9±10.6 17.1±8.1 13.1±7.9 t值 -0.290 -2.757 -4.081 -1.574 -2.176 -2.229 P值 0.772 0.007 0.001 0.118 0.032 0.028

表3（续）

2.3 两组治疗前后临床指标比较

与对照组比较，两组治疗48 h、1周后HR、K+、MAP、CVP、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组治疗前后临床指标比较（±s）

表4 两组治疗前后临床指标比较（±s）

组别 HR（次/min）K+（mmol/L）MAP（mmHg）治疗前 治疗48 h 治疗1周后 治疗前 治疗48 h 治疗1周后 治疗前 治疗48 h 治疗1周后CRRT 组（n=57） 93.5±11.7 87.4±8.8 80.1±6.3 5.11±0.63 4.21±0.52 3.92±0.49 75.9±2.9 80.6±3.6 83.3±3.8对照组（n=57） 90.5±10.8 87.7±7.8 80.1±6.7 4.86±0.76 4.08±0.49 4.08±0.45 75.8±4.2 80.1±3.8 82.7±4.1 t值 1.449 -0.236 0.001 1.885 1.253 -1.719 0.078 0.755 0.803 P值 0.150 0.814 0.998 0.062 0.213 0.088 0.938 0.452 0.423

表4（续）

2.4 两组预后比较

CRRT组住院病死率和1个月再住院率分别为5.3%（3/57）、8.7%（5/57），而对照组分别为10.5%（6/57）、22.8%（13/57），两组住院病死率比较差异无统计学意义（χ2=0.483，P=0.487），CRRT组1个月再住院率比对照组低（χ2=4.222，P=0.040）。

3 讨论

心肾之间的关系密切，共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液容积、外周组织灌注及氧合[10]。1型心肾综合征是指急性失代偿性心力衰竭导致的继发性急性肾损伤，是心血管高危人群中常见的急危重症。1型心肾综合征由于RAAS和交感神经激活，氧化应激等病理生理机制异常，造成水钠潴留，如果不能早期有效控制，心肾器官将相互影响，进一步恶化，最终发展为多器官功能衰竭[11-12]。治疗上，1型心肾综合征通常予强心、利尿、扩血管等对症治疗，但CRS-1患者常利尿剂抵抗，难以达到理想的临床效果。文献[13]表明，CRRT可以清除体内多余的水分和代谢物质，维持内环境稳定，维持血流动力学平稳，显示CRRT可以改善CRS-1患者的短期和预后。但CRRT对老年CRS-1患者的研究较少，老年人常合并冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，多器官衰退及退行性变，理论上病死率更高，预后较差[14]。本文通过研究CRRT对老年CRS-1患者的影响及预后，为临床上采用CRRT治疗该类患者提供最佳方案，提高患者生存质量。

当心肌缺血和坏死，心室壁张力变大，心室肌细胞分泌BNP。有研究显示BNP是心力衰竭和其他心血管MACE事件的独立预测因子[15]。徐衡等[16]研究显示，CRS患者在CRRT治疗后BNP显著下降，患者死亡率更低。因而经治疗后BNP明显下降可能提示CRRT对老年CRS-1患者预后的改善。本研究发现老年CRS-1患者在CRRT治疗48 h、1周后BNP明显下降，两组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。CRRT治疗48 h后LVEDD显著减小，但治疗1周后CRRT组与对照组LVEDD差异无统计学意义（P＞0.05）。王晓东[17]研究报道，心功能分级与心脏超声指标之间有紧密关联，随着心功能分级的增加，LVEDD逐渐增大。提示CRRT对老年CRS-1的心脏超声指标LVEDD改善治疗时间不同，对心肌重构、改善心功能的作用尚未明确。本研究同时观察LVEF、SV、CO等心功能指标，CRRT组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与彭彦平等[18]研究结果不完全一致，提示CRRT并非完全改善老年CRS-1患者心功能，可能与本研究为单中心研究，同时样本量局限，研究时间短等因素有关，需要进一步临床研究提供支持。

目前临床上仍以肌酐和尿量的变化来诊断急性肾损伤。临床上Cr和BUN是最常用的肾功能标志物，但Cr容易受到年龄、性别、药物等影响。BUN是蛋白质代谢的终产物，人体血液中的BUN全部由肾小球滤过，通常肾小球滤过功能下降超过50%时，BUN指标开始升高，其敏感性差。CysC是一种碱性分糖化的分泌性蛋白质，所有有核细胞都能够产生CysC，产生率恒定，血液中的CysC只通过肾脏代谢，受其他外来因素影响较小，可以早期反映肾小球滤过率变化，Iversen等[19]研究显示，CysC比Cr、BUN有更高的敏感性和特异性反映肾功能。高尿酸可以导致内皮功能障碍及诱导氧化应激反应，易形成肾性高血压，导致肾动脉灌注下降，研究显示高尿酸血症在心肾功能异常人群中的影响更大[20-21]。而Weiner等[22]研究显示，尿酸与连续性肾脏替代治疗无关，尿酸水平能否成为预测心肾疾病的有效指标有待进一步研究。本研究结果显示CRRT组与对照组比较，CRRT组在治疗48 h、1周后Cr、BUN、CysC、UA显著较低，显示CRRT对老年CRS-1患者能够有效提升肾脏清除体内代谢物能力，减少肾脏负荷，有效改善肾脏功能。同时本研究选取了两组治疗前后部分临床指标比较，HR、K+、MAP、CVP、SpO2在治疗 48 h和 1周后，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），考虑CRRT连续缓慢等渗清除溶质和水分，对人体正常生理状态影响小，与药物治疗同样能够使心肾等脏器受益[23]。本研究显示CRRT组与对照组比较，老年CRS-1患者住院病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05），1个月再住院率显著较低，可能与CRRT迅速纠正水钠潴留，显著降低BNP，有效地延长患者因心衰再次住院时间有关[24]。老年CRS-1患者病情危重，短期内不能完全纠正心肾损伤，均有较高的死亡风险。

综上所述，与单独常规治疗比较，加用CRRT对老年CRS-1患者临床效果显著，能够稳定内环境，改善部分心功能，明显改善肾功能，1个月再住院率显著降低，但对HR、K+、MAP等临床指标无明显改善，住院病死率仍较高，在临床推广应用同时仍然需要大样本、前瞻性研究进一步证实其临床效果。