肉芽肿性小叶性乳腺炎中医诊疗专家共识（2021版）

中华中医药学会乳腺病专业委员会

刘晓雁，陈前军 执笔

肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatouos lobular mastitis，GLM)又称乳腺肉芽肿性炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等。本病1972年由Kessler等[1]首次报道，国内最早见于1986年马国华报道[2]。国外临床流行病学调查显示，GLM约占良性乳腺疾病的1.8%，地中海国家、西班牙裔及亚裔女性更易患此病[3-5]。2000年后，国内该病的报道日益增多。总体上看，GLM患者近年呈明显增多态势。GLM的治疗方法多样，目前尚未形成系统的治疗规范，常见治疗方法有：手术治疗、激素治疗、免疫抑制剂治疗、抗生素治疗（包括抗分枝杆菌药物治疗）、期待疗法等。中医药治疗GLM疗效确切，且具有一定优势[6]。为提高中医药防治GLM的临床与科研水平，规范中医内外治法在GLM中的运用，由中华中医药学会乳腺病分会牵头组织，专家组充分搜集和整理古今文献及专家经验，整合并吸纳国内外中医药防治GLM的研究成果，共同讨论和制定了本共识。

1 范围

本共识适用于中医院、中西医结合医院、综合医院，用于肉芽肿性小叶性乳腺炎的中医、中西医结合临床诊疗。

2 定义

GLM是一种以乳腺小叶为中心、非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病。临床多表现为外周起病的疼痛性肿块，进展迅速，脓成后形成复杂性窦道，溃后经久不愈，部分患者可伴见肢体结节性红斑、发热等全身症状。

3 诊断和鉴别诊断

3.1 中医诊断 中医古籍对本病未有明确记载，依据其临床表现，归属中医“疮疡”或“乳痈”范畴，为与“急性乳腺炎”之“乳痈”相鉴别，专家建议将其命名为“肉芽肿性乳痈”。

GLM在不同阶段临床表现不一。初起以局部肿块为主要表现，多伴有疼痛，局部肤色不变、肤温不高，肿块质韧硬，边界不清，肿块多外周起病，部分进展迅速，可短时间内蔓延至乳晕区，甚至波及全乳；成脓后易侵袭皮肤，可见皮肤潮红菲薄，易多处破溃、流脓；溃后仍坚肿难消，反复不愈；疾病好转后可能遗留乳房瘢痕、乳房萎缩等后遗症；部分患者急性期可有肢体结节性红斑、皮疹、发热、咳嗽等全身症状。

3.2 病理诊断 病理是诊断GLM的“金标准”，建议行空芯针穿刺活检，不建议行细针穿刺细胞学检查。病理特征性表现为：以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死性肉芽肿形成，伴有上皮样细胞、多核巨细胞及以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，可见多发微脓肿和脂肪坏死[7-8]。

3.3 临床诊断参考标准 GLM的诊断应基于病理组织学特征性表现，但是病理组织活检是一种有创性操作，且病理确诊受限于取材方法、取材时机、取材部位及取材量等影响，部分病理不一定能见到典型的组织学表现，给诊断带来一定困难。因此，专家组认为可以根据该病特征性临床表现，结合辅助检查等，建立GLM临床诊断参考标准，以指导临床诊治，具体如下。

3.3.1 特征性病史 1）多为育龄期女性，近期有妊娠生育史[7-9]；2）多有导管内乳汁淤积或异常泌乳相关因素（如高泌乳素血症或药物相关性泌乳）[8-10]。

3.3.2 临床症状及体征 1）短期内出现的疼痛性肿块，多外周起病，进展迅速，可波及乳头乳晕后方，甚至全乳[10-11]；脓成不畅，成脓后易侵袭皮肤，形成多发窦道[11]；坚肿难消，易反复发作[7]；2）可有乳腺外表现，如结节性红斑、关节疼痛、发热、皮疹等[12-13]。

3.3.3 检验检查 1）病情进展或反复时白细胞、中性粒细胞、血沉、C反应蛋白（CRP）等炎症指标可升高[7]；2）超声检查可见边界不清、形态不规则的低无回声病灶，成脓时内可见运动的细小点状回声（脓肿），不同病变间可出现相连续的条状低无回声区(窦道)；病变区可延伸至皮下或乳房后间隙；病灶或边缘常可见较丰富的血流信号[14-15]。

3.3.4 排除如异物肉芽肿、结核性肉芽肿和韦格纳肉芽肿性乳腺炎等其他慢性炎性病变。

3.4 鉴别诊断

3.4.1 乳腺癌 GLM单纯肿块型在初起时与乳腺癌临床表现相似，临床容易误诊。两者均可见乳房单一结块，边界不清，肤色肤温可正常，质硬韧，可伴有同侧腋窝淋巴结肿大，彩超均可见边界不清的低回声肿块，肿块内部可见血流信号。GLM多发于育龄期女性，尤其是近期有妊娠生育史者，伴有乳汁淤积或异常泌乳相关因素，肿块常伴明显疼痛且为短期内出现，进展迅速，可有红热溃脓等临床表现。对于无明显诱因或临床症状不典型者，需经病理检查排除乳腺癌可能[16]。

3.4.2 乳腺结核 二者均可出现乳房慢性迁延性脓肿窦道。乳腺结核临床少见，多伴有全身结核病史，局部脓肿窦道可见干酪样坏死及稀薄脓液，可伴有潮热、盗汗、消瘦等全身症状。实验室检查可见结核抗体、分枝杆菌培养、结核酶联免疫斑点试验(T-SPOT)等阳性；病理抗酸染色可见阳性[17]。

3.4.3 乳晕下脓肿(Zuska病) 又称乳管瘘、伴有输乳管鳞化的脓肿。可见于各年龄段女性，常反复发作，病史较长。发作时同样可伴有红肿热痛、脓肿形成等炎症反应，溃后形成瘘管和窦道。但其发病部位为乳管开口处(输乳管、乳窦)，范围多局限于乳头乳晕后方。患者多有乳头内陷或开口畸形，其典型表现有乳头粉渣样或白色膏状样分泌物。病理表现为乳晕下的乳管组织原有被覆上皮出现鳞状上皮化生，多有角化[18]。

3.4.4 乳腺导管周围炎 该病主要发生于中年或绝经后女性，临床表现为乳房肿块、疼痛、乳头溢液，肿块多位于乳房近中央部，乳头溢液多呈淡黄色或黄褐色浆液性。超声可见低回声肿块影及乳腺导管扩张。其发病部位早期主要在乳晕下大导管，但后期可累及整个乳腺区段。多数人认为导管周围炎与导管扩张症、浆细胞性乳腺炎是同一疾病的不同阶段：1）导管扩张期：主要表现为导管扩张，管内分泌物淤积；2）初期炎症反应期：主要表现为中性粒细胞渗出，轻度纤维化引起非特异性炎症反应、导管周围炎；3）慢性炎症反应期：病灶中可见大量淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润，此期常被称为浆细胞性乳腺炎；4）肉芽肿形成期：可形成假结核样肉芽肿；5）愈合期：导管周围纤维硬化[19-20]。

3.5 临床分期分型 GLM的自然病程相对较长，且有一定自限性。患者就诊时的病变范围、所处的不同病程以及临床表现，对其治疗方案选择、疗效及预后判断有不同的影响。因此，专家组认为进行临床分期分型，可以更好地指导临床治疗。

3.5.1 根据临床病程分期 1）急性期：发病初期，疾病处于急性进展过程，局部肿痛明显，或形成脓肿，可有发热等全身炎性反应，多见于疾病前3个月。2）亚急性期：是相对于急性期而言，疾病持续一段时间后进展相对和缓，可呈间歇性反复发作，局部可表现为肿块、脓肿、溃疡多型并存，多见于病程的第3～6个月。3）迁延期：是指疾病渐趋痊愈阶段，病情相对稳定，以遗留的乳房炎性肿块为主要表现，可有经久不愈的溃疡或窦道，多见于病程6个月以上。

临床上每位患者的具体表现不同，且治疗方法对疾病的进程也会有一定的影响，因此每期时间节点的划分并不绝对，临床上可根据患者的实际情况进行定义。

3.5.2 根据临床表现分型 1）肿块型：以局部肿块为主要表现，临床检查无明显脓肿。症见肿块边界不清，质硬韧，伴或不伴红热，局部疼痛或隐痛，无明显波动感。2）脓肿型：局部肿块已成脓，以脓肿为主要表现。症见肿块变软，局部潮红，肤温升高，按之应指。3）溃后型：脓肿破溃或局部切开引流后，以窦道、渗液为主要表现。症见皮肤一个或多个溃口，浓稠或稀薄脓液淋漓。4）多型并存型：指临床上肿块、脓肿、溃后（溃疡、窦道）多种型态并存，病灶广泛，交错复杂，多见于病情比较严重的弥漫型患者，或因失治误治、病灶蔓延而致[21]。

中医外科学中疮疡分“肿块型、脓肿型、溃后型”三型进行分型论治。GLM虽属于中医“疮疡”范畴，但不同于“乳痈”（急性化脓性乳腺炎）的单一病程，病情易呈此处病灶缓解、彼处病灶新起的特点；GLM临床上各型表现并不完全独立，常见多型并存，但不同时期会有所侧重。因此，专家组认为可依据中医疮疡分型特点，并结合GLM临床表现特点，分为肿块型、脓肿型、溃后型及多型并存型。

3.5.3 根据病变范围分型 1）局限型：病变范围局限，病灶范围在乳房1个象限内。2）弥漫型：病变范围广泛，病灶范围达2个或2个以上象限。

GLM初起时以肿块为主，病情可迅速进展，甚则短期内波及全乳。不同的病变范围，对治疗方法的选择及疗程的判断，均会有一定程度的影响。专家组认为根据病变范围进行分型，进而指导治疗具有临床意义。

4 中医治疗

4.1 治疗原则 内外合治，初期以消为贵，中期以托为法，后期以补为宜。

4.2 内治法

4.2.1 肿块型 治疗以“消”为贵，辨证联合使用活血化瘀、化痰散结、疏肝行气法等。

1）清热消肿：适用于GLM初起临床症状偏阳证者，症见局部高肿疼痛，皮肤不红或稍红，肤温稍高，苔薄白或黄，脉数有力。治以清热解毒、消肿溃坚、活血止痛为法，临床可选用仙方活命饮、柴胡清肝汤等加减[22-23]。

2）温阳消肿：适用于GLM初起症状偏阴证者，症见患部漫肿，皮色不变，肤温不高，口中不渴，舌淡苔白，脉沉或迟。治以温阳补血、散寒通滞为法，临床可选用阳和汤加减[24-25]。

4.2.2 脓肿型 治疗“以托为法”，包括托里透脓、益气托毒、温阳托毒法等。

1）托里透脓：适用于毒气盛而正气未衰，脓成未熟，肿疡尚未溃破或溃而脓出不畅之实证者，治当促其早日脓出毒泄，肿消痛减，以免脓毒旁窜深溃，临床可选用透脓散加减[26-27]。

2）益气托毒：适用于气虚毒盛，不能托毒外达者，局部表现为疮形平塌，难溃难腐，或溃后脓水稀少，坚肿不消者，临床可选用托里消毒散加减[28]。

3）温阳托毒：适用于阳虚毒盛，不能托毒外达者，局部表现为疮形已成，但漫肿无头，疮色不红，化脓迟缓，临床可选用神功内托散加减。

4.2.3 溃后型 治疗“以补为宜”，包括：益气健脾、温阳消肿、益气养血等。

1）益气健脾：适用于溃后脓水清稀，伤口久不愈合，或局部肿块，伴疲倦乏力、食少纳呆者，舌淡苔白或腻者。临床可选用参苓白术散、补中益气汤、六君子汤等加减[29]。

2）温阳消肿：适用于溃后伤口久不愈合，或患部漫肿平塌，伴口中不渴、四末不温、舌淡苔白、脉沉细者。临床可选用阳和汤、神功内托散等加减[25]。

3）益气养血：适用于溃后脓水清稀，疮面不鲜，伴见面色萎黄、消瘦乏力、睡眠欠佳者。临床可选用归脾汤、人参养荣汤加减[25]。

4.2.4 多型并存型 治疗以托里透脓为主。多型并存型肿块、脓肿、溃后（溃疡、窦道）三种表现虽不完全独立，但在不同时期仍各有侧重，应根据标本缓急，结合临床表现辨证选择上述治疗方法。

4.3 外治法

1）贴敷疗法：适用于GLM治疗全程，但应根据临床表现及所处疾病阶段不同而选择相应的药物。早期肿块期如疮形不高、痛而不甚、微红微热者，可选用冲和膏外敷患处；如初起局部疼痛明显，或成脓后局部高肿红热，可用金黄散、金黄膏外敷以清热解毒、消肿止痛；如局部漫肿无头或溃后坚肿难消，则可选用阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结[30-31]。

2）穿刺抽脓术：适用于成脓期，脓已形成，脓腔较局限者。

3）火针洞式烙口引流术：适用于成脓期，乳腺深部脓肿或多房脓肿[31-32]。

4）切开引流术：适用于成脓期，乳腺浅部脓肿或脓腔较单一者，可行小切口引流，或与提脓药捻祛腐引流配合使用[30,33]。

5）祛腐清创术：适用于成脓期、溃后期，脓肿、窦道形成已有溃口，或配合火针洞式烙口/切开引流术使用[31,33-34]。

6）提脓药捻祛腐引流术：适用于成脓期、溃后期，脓成未透或脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者[30,34-35]。

7）刺络放血术：适用于肿块期、成脓期，肿块初起或伴微脓肿形成者[36]，可配合拔罐法使用。

8）生肌法：适用于溃后期，脓腔或窦道脓腐已尽，局部可加用生肌油纱以促创面愈合。垫棉加压术：适用于排脓术后或溃后期创腔较大者。可用棉球或棉垫压迫空腔，再予以加压或绑缚，以促进腔壁粘合[34]。

9）温熨术：适用于溃后期或迁延期，局部仍有炎性僵块，表面皮肤无明显红肿者。可用中药煎水温洗，药渣热熨或热敷贴、中药散剂加热后局部温敷。艾灸：适用于溃后期或迁延期，局部仍有炎性僵块，表面皮肤无明显红肿者，以温通散结。也可配合隔物灸（如隔姜灸、隔豉子饼灸）等使用[37]。

10）导管灌注：适用于肿块期或溃后期，伴乳头溢液者，溢液性状为油状或油脂样。可配合乳头拔罐使用。

11）窦道灌注：适用于脓肿期或溃后期。脓肿窦道已形成，经窦道行灌注、冲洗、引流，有助于清除脓液和坏死组织。

5 疗效评价

5.1 术语及定义

1）临床治愈，即影像学不完全缓解(incomplete radiological remission，IRR)：临床症状消失，原炎性病灶临床上不可触及，溃疡或疮口愈合，但影像学仍可见散在微小病灶。

2）痊愈，即达到影像学治愈(complete radiological remission，CRR）：影像学检查提示无病灶残留)或达到临床治愈且维持半年无复发。

3）复发(recurrent lesions，RL)：乳房内原病损达到临床治愈标准后连续随访半年以内，病损局部再次出现红、肿、热、痛、成脓、溃破等症状，或超声可见病灶，排除GLM以外的其他原因所致后视为复发。

4）新发(denovo lesion，DL)：乳房内原病损区域以外(包括对侧乳房)，出现新发病灶，该病灶并非原病损区直接蔓延所致，排除GLM以外的其他原因所致后视为新发。

5）肉芽肿性小叶性乳腺炎疾病活动指数(GMDAI)：单一症状或指标很难描述GLM疾病的程度及状态， GMDAI是综合多项临床指标，用来评估GLM的炎性活动度以及对治疗的反应。详见表1。

表1 肉芽肿性小叶性乳腺炎疾病活动指数

图1 数字评定量表（Numeric Rating Scale, NRS）0～10版本

5.2 疗效评价的内容 GLM疗效评价体系应考虑：疾病转归、治疗时长、乳房外形功能以及治疗相关不良反应等。

5.2.1 疾病转归 1）临床治愈（IRR）：详见5.1术语及定义。2）痊愈(CRR)：详见5.1术语及定义。3）有效 (responsive to treatment，RT）：临床症状好转，GMDAI下降，包括IRR+CRR。4）无效(unresponsive to treatment，URT)：临床症状无缓解，影像学提示对治疗无反应（稳定或病变范围扩大），GMDAI不变或增加。

5.2.2 治疗时长评价 GLM有一定自限性，病变经治疗后基本可痊愈。因此，临床治疗的目的主要在于缩短病程。治疗时长应包括：1)至临床治愈时长(time to clinical remission，TTCR)，为开始治疗至患者符合临床治愈标准所用时间。2)至痊愈时长(time to radiological remission，TTRR)，为开始治疗至患者符合痊愈标准所用时间。

GLM的疗程长短与就诊时疾病所处分期、分型有着密切关系，故临床上比较GLM不同治法的疗程长短时，应在明确治愈及复发标准的基础上，根据就诊时临床分期分型进行分层分析。

5.2.3 乳房外形评价 评估时间：所有治疗完成后6个月。参照2001年美国放射治疗联合中心（JCRT）评价标准，分为优秀、良好、一般、差共4种[38]。1)优秀：患侧乳房与健侧基本一样；2)良好：患侧乳房与健侧仅有较小差别；3)一般：患侧乳房与健侧有明显差别；4)差：患侧乳房功能障碍和美容效果很差。

5.2.4 乳房功能/再哺乳率评价 GLM病情的严重程度以及不同的治疗方式对乳房的损伤程度不一。GLM患者多为年轻育龄期女性，部分还有再生育哺乳需求，因此，病愈后患乳再哺乳率是乳房功能评价的重要指标。

5.2.5 不良事件/不良反应评价 完整准确地描述不良事件/不良反应的发生率，采用不良反应评价标准(NCI-CTCAE 5.0）分级评价标准进行评定。

6 预防及调护

影响GLM发生发展的因素主要包括：乳头溢液、异常泌乳相关性因素（高泌乳素血症或药物相关性泌乳）、饮食、情绪、外伤、过度劳累、妊娠/流产等[39]。针对病因采取相应预防措施可改善预后、防止疾病反复，如高泌乳素血症者降低血泌乳素水平，垂体病变者治疗原发病，长期应用避孕药及精神类药物者咨询专科意见后停药或换药等。同时还需减少诱发因素，避免外力碰撞乳房、熬夜等。须做到饮食有节，起居适宜，劳逸结合，情绪调畅。

共识执笔人：刘晓雁（广东省中医院）、陈前军（广东省中医院）。

共识顾问组成员：林毅（广东省中医院）、陆德铭（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）、唐汉钧（上海中医药大学附属龙华医院）。

共识专家组成员（按姓氏拼音排名）：卞卫和（江苏省中医院）、陈红风(上海中医药大学附属龙华医院)、黄梅(广州中医药大学第一附属医院)、李静蔚(山东中医药大学附属医院)、刘丽芳(湖南中医药大学第一附属医院)、刘胜(上海中医药大学附属龙华医院)、楼丽华(浙江省中医院)、吕钢(重庆市中医院)、孟旭莉(浙江省人民医院)、裴晓华(北京中医药大学厦门医院)、任黎萍(广州中医药大学第二临床医学院)、司徒红林（广州中医药大学第二临床医学院）、宋爱莉(山东中医药大学附属医院)、吴大嵘(广州中医药大学第二临床医学院)，吴雪卿(上海中医药大学附属曙光医院)、夏仲元(中日友好医院)、谢小红(浙江中医药大学附属第一医院)、姚昶(江苏省中医院)、张董晓(首都医科大学附属北京中医医院)、张士云(中国中医科学院广安门医院)、赵希(湖南省直中医医院)、祝东升(北京中医药大学东方医院)、卓睿(桂林市中医医院)。