术前艾灸联合术后针刺对胃癌术后患者胃肠功能的影响

刘 燚，许仕海

胃癌根治手术中的麻醉阻滞神经、手术刺激、原发病影响等会损伤胃肠道，造成胃肠功能紊乱，如出现腹痛、腹胀、恶心等症状体征，术后胃肠功能得不到及时有效的防治，会演变为肠痉挛、胃溃疡、肠梗阻等[1]。现代医学对胃癌术后胃肠功能紊乱主要采取胃肠动力药治疗，但效果有限；胃排空障碍疗法有胃电起搏、手术治疗等，但属于有创操作，疗效有待证实，患者不易接受[2]。越来越多的研究证实，在西医常规干预的基础上加用中医治疗措施（如艾灸、针刺、穴位贴敷等）可加快胃癌术后胃肠功能恢复及营养状况的改善[3-4]。尤其是近年来研究发现在术前予腹部艾灸更有利于术后胃肠功能的恢复[5]。然而目前关于术前艾灸联合术后针刺改善胃癌术后患者胃肠功能的研究尚少。本研究探讨术前艾灸中脘、足三里联合术后针刺期门、行间对胃癌术后患者胃肠功能的改善效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月—2021年7月在江苏大学附属澳洋医院行胃癌手术的患者96例，按随机数字表法分为两组各48例。观察组中男28例，女20例；年龄40.3～68.5（63.86±7.73）岁；临床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期30例；根治方式：远端胃切除+胃空肠吻合29例，近端胃切除+食管胃吻合19例；病理类型：腺癌34例，印戎细胞癌14例；胃肠激素水平：胃泌素（103.46±12.05）μmol/L，胃蛋白酶原（PG）Ⅰ（49.77±5.92）μg/L，PGⅡ（10.37±2.03）μg/L。对照组中男31例，女17例；年龄41.1～66.4（63.18±7.68）岁；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期27例；根治方式：远端胃切除+胃空肠吻合31例，近端胃切除+食管胃吻合17例；病理类型：腺癌36例，印戎细胞癌12例；胃肠激素水平：胃泌素（103.90±12.07）μmol/L，PG Ⅰ（49.93±5.95）μg/L，PGⅡ（10.44±2.04）μg/L。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经江苏大学附属澳洋医院医学伦理委员会审批同意（批准号：ZJGAY-02），研究对象均签订知情同意书。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 符合《胃癌规范化诊疗指南（试行）》[6]原发性胃癌诊断标准，经病理检查确诊；具备胃癌手术指征，且初次接受胃癌根治术者；年龄30～70岁；Karnofsky评分≥70分；近4周内未服用改善胃肠功能相关药物。

1.2.2 排除标准 伴重要脏器功能不全；不能耐受本组治疗方案；伴其他代谢性疾病；既往腹部手术史；伴其他肿瘤且未获得控制者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 根据《胃癌规范化诊疗指南（试行）》[6]予标准腹腔镜胃癌根治术，术中留置鼻胃空肠营养管，手术由同一医师及其手术团队完成。

1.3.2 对照组 术后行围手术期常规治疗措施，包括禁食禁饮、常规放化疗、胃肠减压、静脉补液、营养支持及预防感染等；术后6 h患者生命体征平稳后给予半卧位，在保护好引流管的前提下鼓励患者自行翻身。

1.3.3 观察组 在对照组基础上术前艾灸中脘、足三里联合术后针刺期门、行间干预。于术前取穴中脘（双）、足三里（双），连续艾灸3 d。患者取适当体位，取约4 cm长清艾条点燃，插于艾灸盒的固定针，置于中脘、足三里，以患者感温热且无灼痛为宜，并根据感觉调整艾灸盒开孔，上午、下午各1 次，每次15 min。术后从第1天起针刺期门、行间穴，选用一次性针灸针（规格0.30 mm×40 mm/50 mm），患者取仰卧位，穴位局部常规消毒；期门穴针体与皮肤呈60°角斜刺约20 mm，行间直刺约20 mm，行捻转法，得气后留针30 min，上午、下午各1 次，直至患者产生首次排气或排便为止。

1.4 观察指标

1.4.1 术后胃肠功能指标改善时间 于术后6 h始记录肛门排气排便、肠鸣音恢复以及鼻胃空肠营养管进食的具体时间，每2 h检查1次。

1.4.2 胃肠功能障碍评分 于术后第1、7天参照《术后胃肠功能障碍防治专家共识》[7]中术后胃肠功能障碍（POGD）标准，按4级对患者的进食、恶心、呕吐、查体、症状持续时间分别计0、1、2、3分，总分范围0～15分。

1.4.3 胃肠激素指标 于术后第1、7天抽取患者晨起空腹静脉血约4 mL，离心、分装并冷藏标本，采取酶联免疫吸附法测定血清胃泌素、PGⅠ、PGⅡ水平。

1.5 胃肠功能疗效评判 于术后第7天对患者的胃肠功能障碍进行评分，胃肠功能障碍减分率=（治疗前评分—治疗后评分）/治疗前评分[8]。显效：胃肠功能障碍评分减分率≥65%；有效：30%≤胃肠功能障碍评分减分率＜65%；无效：胃肠功能障碍评分减分率＜30%，总有效为显效与有效之和。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，两组比较用t检验；疗效资料用例（%）表示，两组比较用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后胃肠功能指标比较 观察组术后的首次排气、排便、肠鸣音恢复以及经鼻胃空肠营养管进食时间均显著短于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组术后胃肠功能指标比较

2.2 两组胃肠功能障碍评分比较 术后7 d，两组胃肠功能障碍评分显著降低，且观察组降低更显著（P＜0.01）。见表2。

表2 两组胃肠功能障碍评分比较

2.3 两组胃肠功能疗效比较 术后7 d，观察组有效率为97.92%，高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组胃肠功能疗效比较

2.4 两组血清胃肠激素水平比较 术后7 d，两组血清胃泌素、PGⅠ、PGⅡ水平明显增加，且观察组增加更明显（P＜0.01）。见表4。

表4 两组血清胃肠激素水平比较

3 讨论

胃癌虽病位在胃，但病变与肝、脾密切相关，主要表现为脾虚、肝郁[9]。脾与胃互为表里，同为气血生化之源；脾胃虚弱，则气、痰、毒、瘀互结于胃，日久可导致胃癌[9]。胃癌病程中癌肿可长期耗伤正气，也使脾胃气虚，脾虚失运，气血生化乏源[9]。手术耗损机体元气、津液，使脾气不升、胃气不降，以致六腑传化不能、腑气不通，出现腹胀、腹痛等胃肠道功能紊乱[9]。故在胃癌术后胃肠功能紊乱的辨治过程中，首先当治取中州，诚如《脾胃论》所述“善治病者，尤在调理脾胃”。胃癌手术创伤会破坏原有的消化道结构，水谷运行出现异常，中焦脾升胃降的气机平衡被打破，亦可影响整个机体的气机调畅[10]。气郁则不能推动津液、血液的正常运行，以致痰湿瘀血形成、渐聚，有形之邪积聚于腹内，不仅影响胃肠功能，而且引起肿瘤的复发、转移[10]。此时的病机关键在于肝失疏泄，不能调畅全身气机，诚如《素问·宝命全形论篇》所述“土需木疏，土得木而达”。故要恢复中焦气机调畅，需从肝主疏泄入手。肝喜条达舒畅，与胆互为表里，肝之余气化为精汁藏于胆，并调节胆汁释放以助脾胃之消化功能[10]。恢复肝胆疏泄之性可使全身气机调畅，清气得升、浊气得降，有助于脾胃之运化功能的正常，使人体正常新陈代谢得以改善[10]。胃癌患者常伴抑郁情绪，肝气疏泄异常、气机不畅，引起痰、湿、瘀等的形成，是胃癌术后胃肠功能紊乱和疾病复发、转移的重要诱发因素之一[10]。因此，对于胃癌术后患者的胃肠功能紊乱应调理脾胃，疏导肝气，枢机一转，大疴乃散。

灸法通过“温通”“温补”作用，能疏通穴道局部经络气血以及激发全身的经气，有助于气血运行至四肢百骸、五脏六腑，从而起到局部治疗与全身调节的双重效应，是胃癌术后胃肠功能紊乱的优势疗法之一[11]。足三里为足阳明胃经的合穴，功效为健脾和胃、调理气血、行气通腑，按摩足三里有助于胃肠蠕动的改善[12]。按针灸取穴经脉所过、主治所及的理论，艾灸刺激足三里可有效增加大肠蠕动以及促进大肠液释放，有利于胃肠功能的改善[12]。中脘是胃经募穴，亦为八会穴之腑会，功效为健脾和胃、调理胃腑气机。故艾灸足三里、中脘可补益脾胃，顾护胃肠功能。既往临床干预腹部术后胃肠功能紊乱常将艾灸时点选在术后6 h，但近年研究也发现术前艾灸可更好地改善腹部术后的胃肠功能紊乱，并且治疗效果显著优于术后6 h[5]。根据本组术前艾灸足三里、中脘的作用，中医“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”的理论，推测本组术前艾灸对胃癌术后患者胃肠功能紊乱的防治效果可能与其术前顾护脾胃功能有关。

根据胃癌术后患者常规存在肝郁气滞、手术损伤中焦脾胃升降气机等，故术后宜以疏肝理气、调畅气机为主。本组术后针刺选穴期门是肝之募穴，针刺能疏肝气、理肝血，通过调达肝气，以疏理脾气，从而畅行全身气机。根据“经脉所通，主治所及”，行间为肝经荥穴，荥穴是经气流行的部位，肝经的实证应泻其子，肝在五行中属木，木生火，火为木之子，故取本经五输穴中属火的荥穴（行间）以泻其火，从而发挥泻热平肝、疏肝理气的效果。本组治疗结果显示，观察组术后的首次排气、排便、肠鸣音恢复、经鼻胃空肠营养管进食时间均显著短于对照组（P＜0.01）；术后7 d，两组胃肠功能障碍评分显著降低，且观察组降低更显著（P＜0.01）；术后7 d，观察组、对照组的有效率分别为97.92%、83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明术前艾灸中脘、足三里联合术后针刺期门、行间可有效改善胃癌术后患者的胃肠功能紊乱。

胃肠激素合成释放减少是引起胃癌患者术后胃肠功能紊乱的重要机制，胃泌素为兴奋性的胃肠激素[13]。胃泌素通过作用肠道的胃动素神经元，可有效刺激胃液、胃蛋白酶及胆汁的分泌，以及触发小肠在非消化期存在的周期性移行性复合运动，促进胃肠运动[14-15]。文献报道了胃部分或全切除会直接或间接引起胃泌素的合成释放显著下降，进而导致胃肠功能紊乱[16]。PG是一种包括有PGⅠ、PGⅡ两个亚型的胃蛋白酶前体，二者分别主要表达于胃底颈黏液细胞、主细胞与十二指肠Brunner腺、胃腺体，PG分泌后主要进入胃腔，在胃液作用下活化成胃蛋白酶，并透过胃黏膜毛细血管入血液循环，均能有效反映胃蛋白酶分泌及胃黏膜功能[17]。本组治疗结果显示，术后7 d，两组血清胃泌素、PGⅠ、PGⅡ水平明显增加，且观察组增加更明显（P＜0.01）。既往研究显示艾灸、针刺法均可明显调节腹部手术后患者体内的胃肠激素合成分泌[18-19]。说明术前艾灸中脘、足三里联合术后针刺期门、行间对胃癌术后胃肠功能的改善可能与其调节患者体内的胃肠激素分泌有关。

综上，术前艾灸中脘、足三里联合术后针刺期门、行间有助于胃癌术后患者的胃肠功能恢复，提高治疗效果，且能调节胃肠激素分泌，值得临床借鉴及进一步探讨。