知柏地黄丸治疗卵巢储备功能低下不孕疗效研究

顾雨婷，梁程程，沈 聪，高晓晴

(上海中医药大学附属曙光医院妇科，上海 201203)

近年来，卵巢储备功能低下发病率逐渐升高。据流行病学调查显示，约10%育龄女性存在卵巢储备功能低下[1]。卵巢储备功能低下若未及时治疗，随着病情进展可能出现卵巢早衰，引发不孕。目前西医针对卵巢储备功能低下并无特效药，激素治疗虽可在一定程度上改善病情，但有子宫内膜癌、心脏病等并发症发生风险，影响患者用药依从性[2]。肝肾亏虚是卵巢储备功能低下的主要证型，故补益肝肾是治疗该病的核心。知柏地黄丸首载于《医方考》，知柏地黄丸被广泛应用于肝肾亏虚型“月经不调”“不孕”“遗精”“颈腰椎病”的临床治疗。临床应用知柏地黄丸治疗卵巢储备功能低下患者疗效理想，但其作用机制目前尚无统一定论。基于此，本研究纳入90例卵巢储备功能低下的患者，以知柏地黄丸进行干预，拟进一步探讨知柏地黄丸改善卵巢储备功能的作用机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2021年3月于上海中医药大学曙光医院妇产科门诊就诊的卵巢储备功能低下的患者为研究对象，共90例。使用随机数字表法平均分为对照组和观察组，每组45例。对照组年龄28～42岁，平均(31.37±2.38)岁；病程3～13个月，平均(5.23±0.87)个月；观察组年龄27～45岁，平均(32.35±2.79)岁；病程3.5～12个月，平均(5.67±0.76)个月；两组的一般资料具有可比性(P>0.05)。本试验已通过上海中医药大学曙光医院医学伦理委员审批通过(伦理号：29302-A5)。诊断标准[3]：西医诊断符合《实用妇科内分泌学(第二版)》中卵巢储备功能低下诊断；中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中肾阴亏虚型卵巢储备功能低下诊断。主症：月经紊乱、经期少腹痛、阴道干涩、性欲下降；次症：形体消瘦、潮热、盗汗、两颧发红、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、小便短赤。符合主症及2项以上次症，结合舌脉可确诊。病例纳入标准[4]：①符合中西医诊断标准；②可接受中药治疗；③认知正常，可进行正常交流者。排除标准：①同时参与其他临床试验者；②对研究所用中药过敏者；③依从性差者；④合并胃肠疾病者；⑤合并全身任何部位的肿瘤者；⑥合并心、脑、肾等脏器疾病者；⑦患有影响本次试验结果的疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者在月经周期第5天起口服戊酸雌二醇片，1 mg/次，1次/d，连续服用21 d；口服枸橼酸氯米芬片，50 mg/次，1次/d，连续服用5 d；月经第14天开始口服黄体酮胶囊，100 mg/次，1次/d，连续服用10 d。针对闭经患者，口服黄体酮胶囊，100 mg/次，2次/d，连续服用6 d，撤退出血第5天时口服戊酸雌二醇片，1 mg/次，1次/d，连续口服21 d；枸橼酸氯米芬片50 mg/次，1次/d，连续服用5 d；月经第14天开始口服黄体酮胶囊，100 mg/次，1次/d，连续服用10 d。以3个月经周期为1个疗程，共连续治疗2个疗程。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上口服知柏地黄丸，8丸/次，3次/d，连续口服21 d。

1.3 观察指标 中医证候评分：对照《中药新药临床研究指导原则(试行)》对患者的月经紊乱、经期少腹痛、颜色暗紫的症状进行评分，根据症状从轻至重分别计0、2、4、6分，分值越高表示症状越严重。卵巢超声检查：治疗前后对患者进行卵巢超声检查，嘱患者排空膀胱，摆放截石位，缓慢将探头放入阴道，探头使用频率设置为5～9 MHz，探头附着在后穹窿和宫颈，选择正中切、横切和纵切位全方位观察卵巢及子宫的形态，记录基础窦卵泡数、卵泡数、卵巢体积、子宫内膜厚度、卵巢动脉舒张期及收缩期血流速度。血清抗缪勒管激素(AMH)及性激素水平检测：治疗前后检测两组患者外周血AMH、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)水平。嘱患者空腹，清晨来院抽取肘静脉血10 ml，离心10 min(5000 r/min)取上清，保存于-20 ℃冰箱。采用酶联免疫吸附法进行AMH及血清性激素水平，检测过程严格按照说明书进行。血清淋巴Th1、Th2细胞水平：治疗前后分别取肘静脉血5 ml于肝素包被的采血管中。离心5 min(5000 r/min)弃上清，摇匀后加入等体积PBS稀释，均匀混合后加入Ficoll淋巴细胞分离液200 μl，5000 r/min离心20 min后吸取单核细胞，置于离心管中加入PBS溶液，5000 r/min离心5 min摒弃上清液后加入10%胎牛血清RPMI-1640培养基重悬细胞后备用。采用流式细胞仪检测Th1、Th2细胞的表达。妊娠率、流产率和月经恢复率：所有患者在疗程结束后接受为期6个月的随访，记录两组患者妊娠率、流产率及月经恢复率。

1.4 疗效标准 疗效判定对照《中医病证诊断疗效标准》进行判定[5]。痊愈：月经紊乱、经期少腹痛、颜色暗紫的症状消失，患者成功妊娠或排卵恢复，测得积分减少95%以上；显效：症状有明显改善，成功妊娠或排卵恢复，积分减少70%～95%；有效：患者症状较前改善，未妊娠或未恢复排卵，证候积分减少30%～70%；无效：症状无改善甚者恶化，证候积分减少30%以下。临床总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 使用SPSS 23.0统计学软件统计数据。计量资料用均数±标准差描述，采用两独立样本t检验；计量资料用[例(%)]描述，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候评分比较 治疗前，两组患者月经紊乱、经期少腹痛、颜色暗紫的中医证候评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者中医证候评分均下降。与对照组比较，观察组三项评分均下降较明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较(分)

2.2 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为91.11%，对照组为71.11%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=6.34，P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后卵巢超声检查结果比较 与治疗前比较，两组患者治疗后基础窦卵泡数、卵泡数增多，平均卵巢体积增大，子宫内膜厚度及卵巢动脉血舒张期、收缩期最高血流速度增加(P<0.05)。组间比较，观察组各指标的总体改善程度明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后卵巢超声检查结果比较

2.4 两组治疗前后AMH及性激素水平比较 与治疗前比较，两组患者治疗后外周血AMH、E2水平均升高，FSH、LH水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，观察组AMH、E2水平高于对照组，FSH、LH水平均低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后AMH及性激素水平比较

2.5 两组治疗前后血清淋巴细胞亚群水平比较 治疗前，对照组Th1为(23.43±2.12)%，Th2为(8.19±1.01)%， 观察组Th1为(23.51±2.01)%，Th2为(7.98±1.23)%；治疗后，对照组Th1为(14.28±1.01)%，Th2为(17.28±3.12)%， 观察组Th1为(9.18±0.56)%，Th2为(25.23±6.19)%。与治疗前比较，两组患者治疗后Th1下降，Th2升高(P<0.05)；组间比较，观察组Th1低于对照组，Th2高于对照组(P<0.05)。

2.6 两组妊娠率、流产率及月经恢复情况比较 随访6个月，观察组妊娠率51.11%，流产率30.43%，月经恢复率91.11%；对照组妊娠率24.44%，流产率81.82%，月经恢复率60.00%，两组妊娠率、流产率、月经恢复率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

现代医学认为，卵巢储备功能低下的发病受多因素影响，其中年龄、遗传、免疫功能下降、感染等均可导致卵巢储备功能低下[6-7]。随着社会压力日益增加，环境因素逐渐成为诱发卵巢储备功能低下的重要一环。部分育龄女性由于长期生活于不平衡的生活状态，过早出现卵巢产卵能力减弱，卵母细胞质量下降，引发生育能力低下、月经紊乱、经期少腹痛、潮热等症状。随着卵巢储备功能的下降，卵巢抑制素分泌随之下降，而两种结构的卵巢抑制素均可抑制垂体释放FSH，卵巢抑制素下降导致FSH水平上升，各级卵泡的消耗加速，进而卵子枯竭致不孕[8-9]。因此，适量调整机体激素水平，抑制内源性FSH的分泌是激发剩余卵泡的关键。本研究对照组患者接受激素序贯疗法，随访6个月后有24.44%的卵巢储备功能低下患者成功妊娠，60.00%恢复月经，但高达81.82%的妊娠患者出现流产，由此可见，激素疗法虽可在一定程度上改善卵巢功能，人工建立正常的月经周期，但其受孕率低、流产率高，仍无法满足临床需求。

卵巢储备功能低下属于中医“月经不调”“不孕”“血枯”等范畴[10-11]，中医认为肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾精乃先后天之精的合体，血由精生，是形成月经的物质基础[10]。治疗本病的关键是补肾益精、滋阴降火[12]。《医方考》首次记载知柏地黄丸，其由六味地黄丸加知母、黄柏二药而成，方中熟地黄、山茱萸、山药三药合为“三补”，是滋补肾阴之良品，泽泻有利水渗湿、泄热化浊的作用，牡丹皮归属肝肾经，有清热泻相火之功，茯苓是淡渗利湿之品，三药合为“三泻”，加用知母、黄柏共用可发挥滋阴、清泻下焦相火的作用，全方共奏补肾滋阴之功[13-14]。本研究发现，加用知柏地黄丸后患者中医证候积分明显下降，临床疗效高于对照组，在改善卵巢形态方面亦明显优于对照组，不但增加卵巢的体积，改善子宫内膜厚度，而且明显改善卵巢的血供。且随访发现，加用知柏地黄丸后患者的月经恢复率明显增高，且患者妊娠率是对照组的2倍，流产率明显低于对照组，说明知柏地黄丸可明显提高卵巢储备功能低下患者的妊娠率，改善妊娠结局。

Th1及Th2均属CD4+T细胞亚群，介导机体炎症、免疫、生殖等疾病[15-17]。有研究显示，Th1、Th2比例失衡可直接作用于下丘脑-垂体-性腺轴，影响卵泡的发育，其中Th1分泌IFN-γ高表达可诱导人卵巢颗粒细胞的凋亡，过度凋亡则影响优势卵泡的形成，从而无法正常排卵[18]；而Th2高表达有抗炎作用，可调节性激素水平的稳态[19-20]。本研究发现，知柏地黄丸干预后Th1水平下降，Th2水平上升，知柏地黄丸可进一步维持Th1/Th2平衡，从而调节下丘脑-垂体-性腺轴功能，促进卵泡发育。