病案统计管理信息系统数据质量控制在医院病案管理中的应用效果

沈丽花 杨 菁

1.联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区质量管理科，福建莆田 351100；2.福建医科大学附属协和医院病案室，福建福州 350000

在临床中，病案资料涉及到院内医疗信息的记录以及保存，是重要的临床资料之一，针对病案信息进行统计管理，能够有效提升医院的管理以及现代化水平。随着现代信息化技术水平的不断发展，医院内病案管理也逐步向信息化管理转变，电子病案管理系统即是其中的代表技术，其改变了传统的病案管理工作方式，有效提升了工作人员的效率，节省了人力资源，降低了传统纸质病案的损坏、丢失发生率。但是，随着病案统计管理信息系统的逐渐普及，其使用存在的相关问题也随之而来，例如病案数据统计失误等。本研究以病案统计管理信息系统的数据质量控制效果为重点，探讨病案统计管理信息系统数据质量控制在医院病案管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年8月联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区的5 600 份病案资料，采用病案统计顺序将其分为观察组和对照组，每组各2 800 份病案资料。观察组涉及患者中，男1 429 例，女1 371 例；年龄2～86 岁，平均（52.19±11.37）岁；内科病案865 份，外科病案1 201 份，儿科病案422 份，妇科病案312份。对照组涉及患者中，男1 420 例，女1 380 例；年龄2～88 岁，平均（52.35±11.44）岁；内科病案892 份，外科病案1 164 份，儿科病案406 份，妇科病案338 份。两组归档病案资料、患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。病案录入为病案室10 名工作人员完成，其中男2 名，女8 名；年龄24～38岁，平均（32.02±1.16）岁；工作年限5～18年，平均（10.12±2.02）年。纳入标准：①病案资料的纳入均取得患者同意，获得知情同意书；②病案内容不涉及患者隐私及无法公开内容。排除标准：①患者不愿公开等不适宜纳入病案资料；②研究开始后发现丢失、缺损病案资料。

1.2 方法

观察组病案资料实施数据质量控制管理。①病案资料收集的质量控制： 在病案资料数据收集过程中，需严格控制质量，即在患者入院后，即开展实名登记制度，要求患者提供有效的身份证明证件，如对应急诊患者，应当结合实际就诊情况，可在患者先就诊、后提交身份证明材料，在病案的首页中，注明患者的身份信息、户口地址、联系方式或监护人联系方式，所有信息均以患者自身的基本信息为准，在病案首页加入疾病分类这一项内容，要求临床医生根据患者的实际情况完成病历的准确填写，此外还需加强患者是否需要手术治疗，手术的名称及主要操作内容，再由专业的病案编码人员将病案进行编码后录入医院病案管理系统；②将病案管理工作进行量化：在病案回收环节，安排专人进行病案信息登记，在病案室接收到患者的病案后，由其对病案内容进行详细记录，并按照病案页码及化验单附件数量进行详细记录，在病案保管的各个环节中均安排一位或多位责任人，无论病案的保管进入到哪个环节，均需要责任人确认签字后方可进入下一环节，这样便于将责任落实到人，一旦出现病案纠纷，便可第一时间找到纠纷问题的关键环节，便于后续处理，同时在医院内建立起电子病案管理系统，在接受到患者的病案信息后，可由专人将其统一录入系统中，完成信息化管理，提高病案管理的效率及准确性；③病案的管理流程需统一化：制订出相应的流程体系，将病案回收、整理、装订、录入系统各步骤均纳入流程体系管理中，使各环节工作人员在进行日常工作时均能做到有章可循，有据可依；严格按照国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）标准化规程进行医院的病案管理，在进行病案的借阅、复印时需要按照流程完善手续后方可执行； ④及时优化病案统计管理信息系统：以医院为局域网，建立病案统计管理信息系统网络平台，针对其所需硬件、软件需求进行完善，设计自动报警系统，在实现数据共通、共享的基础上，充分保证病案信息的录入质量，提高病案的应用效率。

对照组病案资料实施常规数据管理：主要依靠医院病案统计管理信息系统，在期间进行数据录入，在实际工作发现问题后进行纠正，以进行质量的监控。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的病案资料数据录入错误发生率，病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查以及出院记录质量。（1）病案数据录入错误发生率。（2）病案管理质量：分别以病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查以及出院记录为评分标准，在不同病案管理方式下，对其管理质量进行计分，满分为100 分，由院内病案管理小组进行评价，调查表名称为《病案管理质量调查表》。①病案书写质量评价标准：病历中模仿、替代他人签名，涂改/伪造/拷贝病历，病历不整洁、字迹潦草、不能确认，未按规定以签字笔书写，非标准化书写。满分为5 分，出现1 项即扣1分，翻阅所有病案资料后计算加权平均分，评分越高，病案书写质量越高；②病程记录质量评价标准：操作无记录，自动出院或放弃治疗无患者/家属签字，无阶段小结，无查看患者病程记录，无会诊记录单，病情变化时无分析、判断、处理结果，异常检查无分析、判断、处理结果，未对治疗中变化药物、治疗方式说明，无医师常规查房记录，非标准化书写（缺项、漏项）。满分为10 分，出现1 项即扣1 分，翻阅所有病案资料后计算加权平均分，评分越高，病程记录质量越高；③住院记录：无入院记录，入院记录未在24 h 内完成，无主诉，无病史，无体格检查，无专科检查，无逐步诊断，非标准化书写。满分为8 分，出现1 项即扣1 分，翻阅所有病案资料后计算加权平均分，评分越高，住院记录质量越高；④病案首页：医疗信息未填写，传染病漏报，血型书写错误，主要诊断选择错误，无科主任、副主任签字，医院感染未填，药物过敏未填，非标准化书写。满分为8 分，出现1 项即扣1 分，翻阅所有病案资料后计算加权平均分，评分越高，病案首页质量越高；⑤辅助检查：缺住院期间诊断、治疗辅助检查报告，医嘱与病情不符，缺输血前相关检查结果，检查报告单与医嘱、病程结果不符，非标准化书写。满分为6 分，出现1 项即扣1 分，翻阅所有病案资料后计算加权平均分，评分越高，辅助检查质量越高；⑥出院记录：缺出院记录，未按时完成出院记录，出院记录中未记录主要诊疗过程，无治疗效果、病情转归内容，无出院医嘱，非标准化书写。满分为6 分，出现1 项即扣1 分，翻阅所有病案资料后计算加权平均分，评分越高，辅助检查质量越高，本量表Cronbach′s α 系数为0.88。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病案数据录入错误发生率的比较

观察组的病案数据录入错误发生率为0.35%（10/2 800），低于对照组的1.85%（52/2 800），差异有统计学意义（χ=51.561 5，P<0.000 1）。

2.2 两组病案管理质量的比较

观察组的病案资料病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查以及出院记录质量评价得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组病案管理质量的比较（±s）

3 讨论

病案是记录医院与患者的检验、医疗重要资料的文件，在病案资料中，存在着患者的病情诊断结果、病情变化情况，是患者整个治疗、护理周期的资料反馈，通过查阅病案治疗，能够全面了解患者的基本情况，有助于后续患者的治疗、护理工作的顺利进行，保障病案资料的完整性与安全性，能够提高医护之间的协调合作性，改善医患之间的关系；此外，在院内教学中，病案资料也是一套非常实用的教材，将病案资料作为参考，筛选后进行统计学分析，能够为医学科研工作的开展提供有利条件。因此为了确保病案资料的完整性、准确性与原始性十分重要。

近年来，随着医院信息管理系统的逐渐普及、应用，病案的统计管理技术也得到了优化，病案信息的有效保存以及实时传输得到了技术保障，并在医院信息管理系统中，能够及时、有效地对病案进行加工、处理，提升了病案信息的使用率。但是，在病案统计管理信息系统带来便利的同时，其存在的一系列应用挑战也不容忽视，其中最为核心的问题，即是如何保证病案统计信息的数据质量，降低错误数据的发生概率。

本研究设计了数据质量控制管理方案，首先应当对病案中涉及的各类信息进行仔细核对，进而保障了病案资料的整体性与完全性，同时制定监督制度对病案管理过程进行实时监督，有利于在日常工作中发现问题，解决问题，由此提升病案录入错误的发生率。本研究结果显示，观察组的病案资料数据录入错误发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示病案统计管理信息系统可促进医院管理水平的提升[14]。

此外，通过统一管理病案的页码及化验单等附件内容，借助病案统计管理信息系统，通过登记录入病案信息，实现了病案的统一化管理，提升了病案资料管理的综合质量。本研究结果还显示，观察组的病案资料病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查以及出院记录质量评价得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示病案统计管理信息系统间接性提升了医院的综合管理质量。

综上所述，在病案统计管理信息系统应用过程中，执行数据质量控制管理方案，能够有效降低病案资料数据录入错误发生率，提升病案资料的管理质量，在院内病案管理中可行性高。