注射用血栓通临床应用的主动监测与合理性分析

宋媛媛 李 姮

1.江苏省连云港市中医院 南京中医药大学连云港附属医院药学部，江苏连云港 222000；2.江苏省连云港市食品药品检验检测中心，江苏连云港 222000

注射用血栓通为连云港市中医院临床使用较多的中药注射剂之一，主要成分是三七总皂苷。临床上常用于心脑血管疾病（如急性脑梗死、冠心病）、内分泌系统疾病（如糖尿病患者存在的不同微循环障碍）、骨科疾病（如急性痛风性关节炎、椎-基底动脉供血不足、骨外伤辅助治疗）、呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压）等。该药不仅在国内研究甚多，国外亦是：Wang 等研究发现丹参酸冻干注射液联合血栓通注射液对大鼠大脑中动脉阻塞再灌注模型的神经保护作用十分有效；Wang 等研究发现血栓通可降低短暂性缺血大鼠模型急性脑损伤，通过多种途径预防缺血性脑卒中。本研究基于医院信息系统（hospital information system，HIS） 国家哨点医院药物警戒系统，对连云港市中医院2019年1月至12月使用注射用血栓通的1 688 例患者情况进行系统研究，为临床合理用药和减少药品不良反应 （adverse drug reaction，ADR）提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至12月连云港市中医院收治住院并使用注射用血栓通[广西梧州制药（集团）股份有限公司，生产批号：19050713，19031205，18090405]治疗的1688 例患者作研究对象。研究期间所有使用该药物治疗的患者均纳入研究。

1.2 监测方法

临床药师在哨点医院药物警戒系统（以下简称系统）中填写监测计划：监测开始时间2019年1月1日，结束时间2019年12月31日，全院科室均纳入监测，提取注射用血栓通用药资料，包括患者的性别、年龄、住院科室、用药原因、肾功能、用药总剂量、疗程、溶媒、合并用药、药品不良反应并进行分析。

1.3 观察指标及评价标准

①患者基本资料、过敏史、年龄、体重、科室分布、用药原因；②用药情况：用药剂量、疗程、给药浓度、合并用药等；③药品不良反应；④用药合理性。

以注射用血栓通说明书为依据，每次250～500 mg，用10%葡萄糖注射液250～500 ml 稀释，静脉滴注，每日1 次。根据《药品不良反应术语使用指南》中药品不良反应/事件关联性评价的五条标准，将关联性评价为“可能”“很可能”或“肯定”者判定为注射用血栓通所致ADR。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的一般资料

2019年1 月至12月住院使用注射用血栓通的患者1 688 例，其中男815 例，占比48.28%；女875例，占比51.72%；年龄5～96 岁，平均（63.08±18.86）岁，其中≥60 岁患者最多，共1 080 例；≤18 岁患者最少，共7例。

2.2 患者的药物过敏史情况

1 688 例患者中有药物过敏史者21 例，占比1.24%；其他1 667 例患者无过敏史。有过敏史的21 例患者，分别对注射用青霉素、注射用头孢曲松、结核菌素纯蛋白衍生物、注射用五水头孢唑林、注射用头孢地嗪、破伤风抗毒素注射液、 注射用头孢唑肟有过敏反应；其中8 例患者对破伤风抗毒素注射液有过敏反应，5例患者对注射用头孢唑肟有过敏反应。

2.3 患者的科室分布

全院共有19 个临床科室，使用注射用血栓通的患者分布在16 个科室，占全院临床科室总数的84.21%。其中脑病科、骨伤科、肾病科用量最多，妇科、疼痛科、呼吸科用量最少。

2.4 患者的原患疾病分析

1 688 例患者中原患疾病主要是脑梗死等脑血管疾病；骨折、膝关节损伤等骨科疾病；慢性肾炎等肾脏疾病；糖尿病等内分泌疾病。

2.5 用药情况

2.5.1 用法用量及疗程 1 688 例患者均采用每日1 次静脉滴注给药，用药剂量150～600 mg/次，其中300、450、500 mg/次居多，分别占比39.39%、14.45%、39.34%。用药疗程1～38 d，平均使用疗程（8.00±5.28）d（表1）。

表1 用药日剂量及疗程分布

2.5.2 溶媒选择 使用6 种溶媒与注射用血栓通配伍：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、木糖醇注射液、果糖注射液、果糖氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液。1 688 例患者中1 559 例溶媒为0.9%氯化钠注射液，用量最多，占比92.42%，5 例溶媒为5%葡萄糖氯化钠注射液，用量最少，占比0.3%。配伍溶媒体积100 ml 仅1 例，其他均使用250 ml。

2.5.3 联合用药情况 1 688 例患者总共联合用药130种，患者最多联合用药17 种，仅6 例单独使用。其中联合使用频率最高的前10 种为：阿司匹林肠溶胶囊、瑞舒伐他汀钙片、氢氯吡格雷片、注射用乙酰谷酰胺、阿托伐他汀钙胶囊、注射用尼麦角林、厄贝沙坦片、依达拉奉注射液、硝苯地平缓释片Ⅱ、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液。

2.6 药品不良反应发生情况

1688 例患者中监测到发生ADR7 例，发生率0.41%，2 例为新的ADR，无严重ADR。涉及3 个生产批号：19050713（4 例）、18090405（1 例）、19031205（2 例）（表2）。

表2 药品不良反应发生情况

2.7 合理用药评价

注射用血栓通各项用药评价均出现不合理情况，不合理使用例数为478 例，占总病例数28.32%，其中占比最高的是超适应证用药（11.26%），其次是疗程过长（11.14%）（表3）。

表3 合理用药评价表

3 讨论

3.1 药品不良反应分析

1 688 例患者中监测到发生ADR 7 例，发生率为0.4%。最早ADR 发生在首次用药后20 min 左右，最迟发生在第7 天。临床表现：皮肤以及附件损害（3例）、心律失常（2 例）、胃肠道损害（1 例）、呼吸系统反应（1例）。6 例患者为60 岁以上，另有1 例接近60 岁，7位患者既往均无过敏史。研究发现老年人身体机能减退，出现衰弱的可能性升高。心脑血管疾病患者的衰弱患病率大约是普通人群的3 倍，衰弱患者与正常人相比体内生理储备下降幅度更大，且体内平衡机制开始衰退，增加ADR 发生率。输液时滴注速度不适宜可能会引起输液反应，如胸闷、心律失常等，推测心率加快、胸闷、胃反酸不适可能是因为滴速较快。滴注速度监测系统里未有详细记录，且注射用血栓通说明书中没有具体要求。正常成人适宜滴速范围30～40 滴/min，输液时滴注速度不适宜可能引起输液反应，尤其是体质虚弱者或敏感者。但因为监测系统未记录滴注速度，所以暂时无法确证。7 例ADR 患者均根据临床需要联用中药注射剂、神经营养液、调脂药、抗凝血药、抗感染药等，联合用药品1～8 种，ADR发生风险随联合用药品种数的增加而升高。涉及ADR 的药品为同一生产厂家的4 个不同的生产批号，说明不同生产批次间存在的质量差异可能也是产生ADR 的因素。以上说明ADR 的发生与年龄、联合用药、药品生产批次有关。

3.2 不合理用药分析

注射用血栓通不合理用药比例较高的是用药疗程过长和超适应证用药。如肠梗阻、帕金森、烧/烫伤等疾病，不符合说明书且无相关文献作为循证依据，判定为超适应证用药。超适应证用药极易导致中药注射剂滥用，同时医生在使用时不遵循中医理论的滥用也会提高用药风险性。188 例患者连续用药疗程超过15 d，占比11%。用量过多和用药疗程过长都会使药物体内蓄积，不仅不能提高疗效，还可能给患者增加ADR 风险和不必要的经济负担。13 例患者分别联合使用了注射用丹参多酚酸盐、 银杏叶提取物注射液、舒血宁注射液、 疏血通注射液等功效相似的药物，属于重复用药，易使剂量相加，ADR 增加，作用与毒副作用增强。溶媒使用不合理主要表现为用量少和选择不当。69 例患者溶媒选择不当，选用木糖醇注射液、果糖注射液、果糖氯化钠注射液，占比4.09%。注射用血栓通配伍后随着时间的延长不溶性微粒增多，配伍好的溶液使用时间不超过6 h；若与0.9%氯化钠注射液配伍则不要超过4 h。1 例患者溶媒用量仅有100 ml，溶媒用量过少使溶液浓度升高，中药注射剂的浓度越高微粒数越多，如果微粒数超标，尤其是不溶性微粒过多会造成局部血管堵塞、静脉炎、热原样反应等，增加了ADR 发生风险。

3.3 合理用药改进措施

结合医院药物警戒系统监测分析，对不合理用药进行风险程度分级。用药疗程长、剂量大为不合理用药低风险；用药浓度高、溶媒选择不当为不合理用药中风险；联用功效相似药物为不合理用药高风险。对于低中风险分级，定期通报临床科室ADR 及不合理用药情况，并开展合理用药专题培训；临床药师日常工作中加强与医生沟通，及时传达用药安全知识，为临床提供专业技术咨询和药学会诊，提高医护人员的整体认识并做好相关记录；在医院信息管理系统中进行事前警示，如超浓度或溶媒不当事前提醒；高风险分级在此基础上，建议医院信息系统强制拦截，不予开出医嘱，如临床确需使用，请多学科会诊后方可执行；针对低中高不同风险分级，制订各不相同的奖惩措施，纳入临床科室绩效考核，如临床科室未出现不合理用药，可予以适当奖励；某医生多次出现上述不合理用药情况，可停用其注射用血栓通处方权，待其重新培训并改正后方可恢复等。依据不合理用药风险程度分级采取多种措施促进医院合理用药。

综上所述，连云港市中医院注射用血栓通临床使用广泛，特别在中老年人群中，用药疗程长，联合用药品种多，ADR 发生涉及多种因素。临床用药存在不合理现象，应采取多种措施避免或降低超适应证用药、疗程不适宜、重复用药等不合理用药现象。临床药师应根据不合理用药分析结果对临床医生进行专项用药指导、完善用药监测，加强中药注射剂的使用管理，确保临床用药安全、有效。