药物性瞳孔扩张对白内障手术患者人工晶状体度数计算的影响

刘 凯 张 华

1.山东省德州京德眼科医院眼科，山东德州 253011；2.中国医学科学院北京协和医学院继续教育学院，北京 100730

白内障手术是去除不透明介质并植入后房型人工晶状体，来达到复明的目的，其前沿已经进入屈光手术阶段，而精确地测量眼内参数对于确定后房型人工晶体（intraocular lens，IOL）度数至关重要。托马斯·杨（Thomas Young）在19 世纪初证明，眼睛屈光力的变化是由晶状体造成的。Croft 等的实验研究认为，在眼睛调节时睫状肌向前移动并向前拉动脉络膜、视网膜、 玻璃体带以及与玻璃体带相连的邻近玻璃体，与年轻眼睛相比，老年眼睛的巩膜轮廓在边缘区域向内弯曲。而用散瞳药散瞳和麻痹睫状肌的检查是白内障手术前眼部检查的一个必要步骤，用于评估晶状体的状态、玻璃体和视网膜疾病等。大多数白内障手术前超声或光学生物测量是在没有散瞳的情况下进行的，但也有些生物测量是在散瞳后进行的。本研究对拟行白内障手术患者进行散瞳前和散瞳后的IOL master 检查结果进行比较分析，观察散瞳对光学生物测量数据以及人工晶体计算的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年12月13日至19日德州京德眼科医院收治的27 例（27 眼）白内障患者作为研究对象，其中男11 例，女16 例；年龄60～78 岁，平均（69.56±4.67）岁；右眼11 只，左眼16 只。纳入标准：以白内障为主要诊断入院，并拟行白内障手术治疗的患者。排除标准：①晶状体严重混浊或玻璃体混浊导致光学生物测量无法可靠测量眼轴； ②黄斑变性和偏心固视；③角膜变性或角膜瘢痕形成；④周边前房过浅。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（JDYKYY.2021.02）。所有患者均对本研究知情同意。

1.2 方法

使用光学生物测量仪（IOL master 500，卡尔蔡司公司，德国）检查了所有参与者的预备手术眼。首先在未散瞳状态下检查，然后使用复方托吡卡胺滴眼液[参天制药（中国）有限公司，产品批号：MP2235]滴眼，1 h 后检查散瞳眼。每个患者都由同一位医生使用IOL master 进行检查。

1.3 观察指标及评价标准

记录眼轴（axial length，AL）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）和K 值等测量数据，包括平坦K（flat K，FK）和陡峭K（steep K，SK）。使用IOL master内置SRK/T 公式和Haigis 公式，计算未散瞳和散瞳后获得的数据对应的IOL 的屈光度，目标屈光设置为正视眼，采用一片式单焦点非球面后房型IOL（中国爱博诺德公司）参数。SRK/T 公式使用AL、FK、SK，常数A=119.2；Haigis 公式使用AL、FK、SK，常数a0=1.50、a1=0.400、a2=0.100，A=119.2 进行计算。

1.4 统计学方法

2 结果

IOL master 测量结果显示，散瞳前后，患者的AL、FK、SK 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。散瞳前后，患者的ACD 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。散瞳前后，SRK/T 公式及Haigis 公式计算的后房型IOL 度数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 患者散瞳前后IOL master 检查结果的比较（±s）

3 讨论

A 型超声生物测定法是目前国内广泛采用的AL测量方法，需要局部麻醉、接触式检查方法，在计算IOL度数时需要人工输入角膜曲率等数据。光学生物测定是一种非接触式无创技术，无需局部麻醉或瞳孔扩张，并将角膜感染的风险降至最低。使用部分相干干涉测量的IOL master 精度与高精度浸入式超声相当。光学生物测定高度的重复性，可以在一次检查内测量包括眼轴、角膜前表面曲率、前房深度和水平角膜直径等多个数据。不同的光学生物测量仪器具有较好的一致性，但与A 型超声的测量结果存在差异。在AL 测量方面，IOL master 测量的是角膜顶点到视网膜色素上皮间的长度，而A 型超声测量的是角膜顶点到内界膜的长度。在ACD 测量方面，IOL master 测量角膜顶点到晶状体前囊的长度，而既往意义上的ACD 是角膜内皮层到晶状体前囊的距离。另外有研究表明测量位置（坐位和仰卧位）和测量方法（光学和超声）的差异也可能导致ACD 结果的变化。

散瞳药复方托吡卡胺滴眼液中托吡卡胺具有阿托品样抗胆碱作用，药物吸收后可以引起散瞳及调节麻痹。盐酸去氧肾上腺素具有交感胺作用，表现为散瞳及局部血管收缩。调节过程中发生了晶状体的曲率增加和前移，而应用睫状肌麻痹药物后，晶状体厚度降低，晶状体前后表面略微变平，并向后移动，而前房深度增加。

最初的计人工晶体度数的理论公式准确性较差。通过统计回归方法的第二代公式最常用的是SRK Ⅱ公式，其中A 常数根据眼轴进行了修正。第三代公式使用两个变量眼轴和角膜曲率计值，并进一步来预测有效晶状体位置（effective lens position，ELP），其使用的A 常数由人工晶体制造商提供。ELP定义为从角膜前表面到晶状体平面的有效距离，就好像晶状体具有无限厚度（薄晶状体）一样，ELP 是公式依赖性的，不需要在解剖学意义上反映真正的ACD。SRK/T 公式是所有第三代公式中使用最广泛的，性能略好于Holladay，SRK Ⅱ，Binkhorst 和Hoffer 公式。第四代公式包括Haigis、Holladay2、Olsen 和Barrett Universal Ⅱ公式。这些公式在计算中使用了更多的变量，它们的共同点是对ELP 的最精确的预测。为了预测ELP，Haigis 公式在其计算中使用了AL、ACD 和3 个常数（a0、a1、a2）。而眼内结构参数受散瞳药物的影响，第三代公式不使用ACD 和晶状体厚度（lens thickness，LT），散瞳不影响后房型人工晶体的计算。相比之下，对于使用ACD 和LT 值的第四代公式，后房型IOL 的计算屈光度值应受到影响。Rodriguez-Raton 等比较了散瞳前和散瞳后使用Haigis 公式计算，ACD 增加和随后的ELP 后移，IOL 度数显著增加。另一项研究表明儿童药物性散瞳似乎对眼轴长度和人工晶状体度数没有影响，但导致前房深度显著增加。Chung 等回顾比较了人工晶状体公式的研究进展，认为基于理论模型的Barrett Universal Ⅱ公式具有较高的准确性，使用光线跟踪光学的Olsen 四因子公式和使用人工智能的Hill RBF 计算器也有良好的计算结果，结合了人工智能的Kane 公式对所有轴长都有最佳效果，Barrett True-K 公式对近视屈光手术后的患者有较高的准确性。

Saitoh 等研究了平均年龄为31.1 岁的28 名（28 眼）健康志愿者，发现前角膜和后角膜形状因散瞳和缩瞳而改变，前最佳拟合球面从瞳孔散大时的平均（8.04±0.3）mm 变为瞳孔缩小时的平均（8.00±0.3）mm，后最佳拟合球面分别从（6.53±0.3）mm 变为（6.46±0.3）mm，瞳孔缩小后角膜的前后表面变得明显陡峭（P<0.01），瞳孔散大或瞳孔缩小后角膜厚度无显著差异。而本研究的结果表明，散瞳前后角膜前表面曲率没有明显变化。当使用SRK/T 公式进行计算时，散瞳没有对后房型IOL 的屈光度值的变化产生影响，因为SRK/T 公式计算的参数AL 和角膜曲率没有因散瞳的影响而发生显著变化。

Sheppard 等观察了79 名年龄在19～70 岁的受试者，认为人类睫状肌的形态发生与年龄相关的变化，但形态学变化似乎不会影响肌肉在调节期间收缩的能力。Simon 等使用光学低相干反射法（optical low coherent reflection，OLCR） 的Lenstar 900 共测量了来自53 名受试者的98 只眼睛，平均年龄65.25岁，散瞳前晶状体厚度（4.44±0.49）mm，散瞳后晶状体厚度（4.40±0.51）mm，发生了明显改变（P<0.001）。Wang 等使用Lenstar 900 观察了144 名（144 只眼）健康的中国学龄儿童，平均年龄（10±2）岁，散瞳前晶状体厚度（3.38±0.19）mm，散瞳后晶状体厚度（3.34±0.15）mm（P<0.001）。散瞳产生了晶状体有效位置变化和晶状体轴向变薄。在本研究中，测量对象年龄较大，晶状体调节能力明显受限或完全缺乏，晶状体厚度变化幅度减少，主要体现为有效晶状体位置变化。虽然散瞳对ACD 有显著影响，但散瞳前后根据Haigis 公式计算得出后房型IOL 的结果在统计上没有显示出显著差异。

药物性散瞳对SRK/T 公式和Haigis 公式计算后房型IOL 的屈光度值的影响没有统计学意义，但显著影响光学生物测量法测量的眼内ACD 值，因此建议在确定白内障手术后房型IOL 度数前比较多个计算公式结果。