现代化管理手段助力医院病案管理水平提升

钱萍 泰州市姜堰区梁徐街道卫生服务中心

病案是新型科技档案的一种，一方面既可以反应出医院的医疗质量，又是储存该院医疗成果最好的方式，另一方面病案记录了病患从入院起的一切治疗，无论是对病患还是医护人员都具有重要的参考作用，所以病案的管理是一项重要而又严谨的工作。随着当下医疗资料扩张和资料借调越来越频繁现象的出现，体现出病案的管理不仅局限于医院内部，这进一步说明病案管理的重要性。然而病案管理工作仍存在很多缺失，需要进一步完善管理措施。随着医院数字化、科技化的不断发展，病案管理也逐渐区别于往日传统的管理模式，在许多管理方向上都与传统纸质管理存在差异。现就现代化管理策略在医院病案管理中的作用进行分析。

一、现代化管理手段为病案管理带来的优势

现代化管理手段是指在企业管理中逐步采用电子计算机、现代通信技术、自动化控制技术等先进的管理手段，提高管理方法的速度和水平，使管理工作真正做到准确、及时、经济、高效。现代化管理手段一般特指采用电子技术进行信息化管理，更加重视科技的应用。在医院的病案管理方面，我们可以借鉴现代化管理的思路与手段，建立一个数据化的病案管理系统。

（一）保障了病案信息的完整性和安全性

数据化的病案区别于传统纸质病案，从根本上解决了纸质管理的弊端，比如纸质病案因为放置时间过长而出现的受潮、虫蚀而导致字迹减退、信息缺失等现象。在完成数字化转换后，病案可以完整地储存在电子设备中，更好地应对突发情况的发生，保障了病案信息的完整性和安全性。

（二）缩小了储存空间，减少人力物力的投入

过去病案的归档，需要大量的纸张来作记录，还需大量的人手进行整理，不仅效率极低，还不能保证每次的整理质量。病案采用数字化方式后，科学、高效地录入信息，既方便医护人员的查阅，又减轻了医院的储存负担。

（三）病案的及时性

病案转化为电子档案之后，方便了病患家属和医院需要查阅病案的情况，在数字化管理模式下极大地提高了病案的利用率，简化了病案的复制流程，当病患及其家属需要时，可以及时调取相关病案，并保证了在调取过程中病案的正确性和完整性，全面提升了病案的应用范围。

二、现代化管理手段用于病案管理的重要性

（一）有助于解决医疗纠纷

从法律的角度上看，只要是所属病案的内容是完整的文字性文件，就可将其作为医疗纠纷中的重要鉴定文书看待，有利于维护医护人员的权益。

（二）有助于医疗保险的实施

许多病患会选择在出院后打印病案作为医保报销的凭证，目前，我国在缴纳医疗保险的过程中，首要的步骤就是对医院内的缴费清单展开相应的检查。由此可见病案管理的重要性。

（三）有助于提高医学科研技术

目前，各类疾病发病率逐渐升高，尤其是罕见病增多，而病案承载着看病历史，很好地记录了病情的发展过程。较为完整的病案，能准确地将相关医疗信息提供给临床医生，病案在科研上的作用主要是用来回顾分析以往发生的病例，进而总结疾病发生原因，提高医疗水平。其次，病案的调取、沟通、借鉴有助于各医院之间的沟通与交流，对于我国医疗水平的发展起到了推动作用。

三、现代化管理手段对病案管理提出的要求

（一）设备的完善

现代化管理区别于传统管理，更多的是强调数字化的信息管理，利用强大的科学技术更好地优化管理。过去病案的管理大多为纸质，现转变调整为采用计算机进行信息录入等方式，这便要求医院的病案管理室具有完整的信息录入设备，如计算机、打印机、扫描仪、磁带库等。数字化管理需要相关软件与硬件的支持，才能保障病案系统的正常操作要求。该系统一般包括生成电子病历档案、历史病例的录入与管理、病案索引管理、病案封存管理等。

（二）病案的完整性

病案录入时，应先检查确认病案是否覆盖病患的各项检查项目和检查结果，是否完整地包含了医嘱记录、出入院记录、会诊记录、检验记录、检验报告等，细小到体温单也需要检查确认，这不仅保证了信息的完整性，更为后期信息的录入管理提供了极大的便利。

（三）病案信息的真实性与安全性

病案一旦录入，意味着电子病案的形成。数字化管理下对电子病案的安全性提出了三个要求，即病案的真实性、隐私性及安全性。病案的真实性有助于后期对病患进行二次诊断及医患人员之间的沟通讨论；病案的隐私性有利于对病患私人信息的保护，其中包括少数病患要求对家属暂时进行保密的部分；病案的安全性即数据存储的安全性。

（四）确保病案信息长期在线

随着医院不断地接收诊治病人，医院临床信息不断增加，各类病患的各种信息越来越多，数据库的容载量也在不断增加，数据的增加导致数据库负担和危险系数增加，导致系统运行速度受压，长久下去，会影响患者病案的正常抽调工作。因此，即使采用了数据化的管理模式，也要注意后期系统的运用、扩张和维护，建立专门的信息管理部门，专门采购服务器进行信息的存储，与医院信息构建良好的传递系统，保障病患病案长期在线。

（五）确保病案系统的良好运营

病案管理系统的运行必定是长久的。随着科技的不断发展，目前病案管理系统仍存在很大的提升空间，可以预见的是后期病案管理系统必定会进行一定的更换和优化，但无论如何改良，其最终目的都是维持病案管理系统平稳、长久地运行。系统要保证运行的稳定和顺畅，在后期的系统更迭过程中，难免会出现数据传送的不稳定性，这就会导致病案的缺失，后期需要时较难还原。因此，在数字化管理模式下，既要保持各个系统设备的平稳运行，又要保障信息之间的互通。

四、医院病案数字化管理现存问题及优化手段

（一）医院病案数字化管理现存问题

1.病案原件缺失问题

数字化管理的根本就是把纸质信息转化成电子数据信息，对于较早一些时期的病案进行管理时，会出现原件缺失的现象。或因为一些病案数据的不完整导致整个病案的不完整，例如缺失病理检测部分导致后期医护人员无法第一时间判断致病的具体原因。此外，各科室报告出来时间的不同也会影响病案的整理，一些较为复杂的检测单由于其纸质的原因会造成字迹不清的现象，部分医嘱单还会被大面积涂染胶水，严重的会导致信息无法正常录入。

2.设备、人员方面的问题

进行数字化管理，科学技术和设备是前提，会对数字化管理系统的构成起关键性影响。另外，相关人员的操作、管理也是十分重要的，一般病案信息的扫描人员都是从第三方聘用的，缺乏病案管理的知识，医院对人员管理的不足，忽视人员工作的正常进度，导致病案录入出现空白扫描、重复扫描等问题，降低了工作效率。

（二）优化医院病案数字化管理的重要手段

1.保障设备正常运行

数字化管理需要依靠科技设备进行，病案管理的正常运行离不开设备的正常运行。因此，对于病案管理设备可以做到既为个体又互为整体，这样既保障了系统不会随着病案的增加导致系统崩溃，又保障了当外界需要时，病案可以被随时单独调取的能力。提高管理水平，实现病案的有效管理，推动病案管理工作向信息化、法治化、规范化方向发展。对于医院而言，在使用病例信息管理系统的过程中，还需要开展定期维护工作。

2.加强数字化病案管理的培训

从临床上来看，病案存在指导性作用，针对档案管理而言，病案管理不仅是单一的管理，更是新时代、新科技的管理与应用。这就要求病案管理人员不断地提高工作能力，提高专业管理素质，需要医院加大对病案管理问题的重视。可以定期培训管理人员对机械的操控和对专业知识的掌握。如果是外聘扫描人员，也应一视同仁，加大培训和管理力度，不容散漫，规划好各人员工作，做到互相帮助，提高工作效率和工作质量。

3.使用现代化设备，提升病案管理的精确性

现阶段，随着医院规模的持续扩大，病案的总数也逐步增多。所以，医院需要转变管理观念，应用现代化的手段，在医院中投入更多的现代化设备，应用计算机对病案进行管理，提高病案管理的精确性。设备的投入包括软件投入和硬件投入。其中，软件是应用先进的档案软件，具备数据录入、更新等方面的功能，以帮助档案管理人员，对各个科室中的病案进行整理、收集。科室中的医生在进行治疗期间，把治疗方案、用药内容等记录至病案管理软件中，在该病患治疗完成后，其病案能够自动地被保存至软件中，软件中的各类功能能够辅助档案管理人员进行资料搜集、保存等，无须档案管理人员去各个科室中搜集病案。此外，在硬件方面，在应用具有性能较优的计算机设备、打印复印一体机后，在各个科室中进行相应的编码记录。医师在工作期间，应用计算机，就可以对病案进行构建、查询、打印等，防止人工查阅病案出现部分错误。

4.建立完善的数字化病案管理制度

目前医院的病案管理主要有两种方式，一是建立一间具体的病案管理室，所有病案统一交由病案管理室归档处理；二是划分各科室，各科室之间设立一处专属科室的病案管理处。无论哪一种都存在一定弊端，分散式管理不利于病案的统一，无法让各科室之间协同合作，及时为病患提供医护条件，无法体现病案管理的价值；而统一集中的管理，虽然有助于病案的收集，但部分医院由于病案过多，医院不重视管理，以致病案管理处在职管理人员的知识跟不上现代多媒体技术的发展，没有出台统一的管理制度，最终导致病案管理的混乱。这就要求医院提高对病案管理的重视度，制定并完善一系列的相关管理制度，加强管理人员对病案管理的重视，制定各个管理处的工作制度，例如负责归档的就细致归档，负责扫描的就认真扫描，各司其职，分工明确，将各方面的责任落实到个人身上。可配置外科工作人员和护理专业人员协同工作，如果出现问题，需及时向病案管理人员通报，立刻进行修改和调整，防止病历上架前出现错误。当患者出院后，如果患者需要，病案管理人员需要将病历准确复印出来，为患者提供各个方面的支持，如报销和转院工作等，这样可使医院的工作质量和水平得到提高。

5.提高病案信息的完整性

数据化病案的录入是依据纸质病案为基础进行的录入，此时病案原件就显得十分重要。医院应向医患人员家属及医护人员强调对病案原件的规范与保护。调整各科室出具报告的方式，进行统一规范，规范各类检验报告、病例报告的出具方式，可以将各种报告和医嘱执行单打印为统一的A4 纸样式，确保纸张的统一性。控制报告单出具的时间，发现问题时及时处理错误文件。对于无法用纸质出具的报告，比如B 超片子等，采取两种方案：一先取成片，等所有基本检测数据都出来后再做统一数字化转换；二是检查时，就在检查系统中生成电子版档案，之后再由医院内部系统发往病案处做统一的数字化转换。病案信息的完整性影响了后期医患和医护人员对病案的使用。

6.其他方面

除上述建议外，细小处也应该加以重视，例如提高对医院各科室医护人员字迹的书写要求，从而提高病案的书写质量，不仅是对自身和医患的负责，也为后期其他医护人员使用病案信息资料带来更多便捷，进而使病案信息利用率得到全面提高。

五、结语

综上所述，病案管理在医院管理中的地位不断提升，医院提高了对病案管理的重视程度，数字化的病案管理模式是当下医院病案管理发展的必然趋势。但数字化管理在适用阶段存在许多问题，医院需结合自身情况进行分析应用，并制定针对性的改进策略，才能保障病案管理工作的稳步提升。