血清PON1联合AGR检测对膀胱癌根治术后尿道复发的预测价值*

盛永亮, 吕双武, 张扬, 刘春辉, 李志军

河南科技大学第一附属医院泌尿外科(河南洛阳 471003)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，在世界范围内其发病率居于前列[1]。膀胱癌症状隐匿，早期不易察觉导致无法及时就诊，临床调查显示，部分初发膀胱癌患者确诊时累及膀胱周围脂肪组织，已至T2期或更高分期[2]。经尿道膀胱癌根治性切除术是临床公认的治疗膀胱癌的手段，可有效延长患者的生存时间，但仍存在复发率高的问题，其中尿道复发属于较为少见的复发类型，但尿道复发的患者预后多不理想[3]。因此，寻找可靠的检查方法或血清标志物对膀胱癌根治术后尿道复发进行早期评估有重要临床意义。目前，临床多采用尿细胞学与膀胱镜检查法开展随访，但对尿道复发的评估价值有限[4]。有证据证实，系统慢性炎症反应可促进膀胱癌的发生和发展，炎症指标与肿瘤进展关系密切[5]。对氧磷酶1(PON1)由肝脏合成，分布于肝细胞微粒体和血液循环系统中，血液循环中的PON1可与载脂蛋白A1结合，发挥抗氧化损伤作用，同时参与机体炎症反应。近年来研究发现，PON1在肝癌[6]等患者中异常低表达，血清PON1水平与患者生存预后相关，推测与机体长期处于慢性炎症及氧化应激状态有关，利于癌细胞存活和增殖。白蛋白/球蛋白比值(AGR)可反映机体慢性炎症状态，其指标均可通过常规血生化检查获得，简单可行。有报道显示，肝细胞癌患者AGR明显升高，每升高一个单位肝切除术后复发风险增加2.447倍，是肝细胞癌预后的危险因素[7]。膀胱癌根治术后复发原因复杂，机体慢性炎症和氧化应激损伤状态与术后复发的关系密切[8]，而AGR和PON1与慢性炎症关系紧密，推测二者与患者术后尿道复发存在一定关联。故本研究通过检测行膀胱癌根治术患者术前血清AGR和PON1水平，并分析二者与术后尿道复发的关系，旨在为膀胱癌根治术后患者的预后评估提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2020年2月在我院接受膀胱癌根治术的患者为研究对象。纳入标准：(1)符合欧洲泌尿外科协会(EAU)制定的膀胱癌诊断标准[9]；(2)经影像学检查及膀胱癌根治术后病理组织检查确诊；(3)首诊，术前未接受放化疗；(4)具有膀胱癌根治术指征，能够耐受手术，临床分期为T2a～T4aN0M0；(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)排除远端转移者、区域淋巴结受累者及不能进行完全切除的患者；(2)合并慢性炎症性疾病或全身性免疫系统疾病者；(3)合并其他部位恶性肿瘤者；(4)合并肝、肾、肺等重要脏器功能障碍者；(5)合并性病、乙型肝炎病毒感染等活动期传染病者；(6)妊娠期或哺乳期女性。剔除标准：术后病理证实非尿路上皮癌者；主动退出研究者。最终纳入183例患者，其中男142例，女41例；年龄48～75岁，平均(63.09±9.45)岁。本研究获得本院伦理委员会审批通过(批件号：2017HNMEC-052-13)。

1.2 方法

1.2.1 术前血清PON1、AGR水平检测 术前1周收集患者空腹静脉血5 mL，离心(3 500 r/min，r=12 cm)8 min，取上层血清，保存于-80℃冰箱中。采用酶联免疫吸附法检测血清PON1水平，严格按照PON1试剂盒说明书步骤执行操作，试剂盒购自上海瓦兰生物科技有限公司；采用美国贝克曼库尔特公司生产的 SYNCHRON LX20全自动生化分析仪及配套试剂盒检测血白蛋白和总蛋白水平，计算AGR=白蛋白/(总蛋白-白蛋白)。

1.2.2 手术方法及随访 所有患者均接受经尿道膀胱肿瘤切除术(TURB)治疗，患者截石位、全身麻醉下进行手术，膀胱镜探查肿瘤大小、位置特点，直径1 cm左右病灶予以整体切除，较大病灶则分段切除，所有肿瘤病灶完全切除，并暴露正常膀胱肌层组织，根据情况予以术中膀胱灌药(注射用盐酸表柔比星、羟喜树碱等)。术后均予以常规膀胱灌注化疗：表柔比星(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20183145，规格10 mg)50 mg，术后24 h内完成灌注，之后1次/周，共8次；之后调整1次/月，共10次。

采用电话、门诊复诊等方式进行随访，出院后前2年每3个月随访1次，随后每6个月随访1次，进行B超、CT、尿脱落细胞学等检查，怀疑尿道复发时行增强CT扫描、尿道镜检查，以病理检测证实尿道组织内存在复发病灶为准，统计随访期间尿道复发情况。以随访日期截止或患者出现尿道复发、死亡为终点事件。随访截止日期为2021年9月30日。

2 结果

2.1 随访及尿道复发情况 随访时间10～45个月，中位随访时间24个月。183例患者随访期间失访3例，随访率98.36%，最终将180例患者纳入研究。截止随访时间，180例膀胱癌根治术后患者共有23例尿道复发，尿道复发率12.78%。根据随访结果将患者分为复发组(23例)和未复发组(157例)。

2.2 复发组和未复发组的术前血清PON1、AGR水平比较 复发组术前血清PON1水平低于未复发组，AGR高于未复发组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 复发组和未复发组的术前血清PON1、AGR水平比较

2.3 复发组和未复发组临床病理资料比较 复发组年龄高于未复发组，复发组肿瘤直径>3 cm、多发、临床分期T3a～T4a期、病理分级为高级别、侵犯前列腺、接受非原位可控尿道改道术患者占比均高于未复发组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 复发组和未复发组临床病理资料比较 例(%)

2.4 膀胱癌根治术后尿道复发的多因素logistics回归分析 以膀胱癌根治术后是否发生尿道复发为因变量(否=0，是=1)，以年龄(实测值)、PON1(实测值)、AGR(实测值)、肿瘤直径(≤3 cm=0，>3 cm=1)、病灶数量(单发=0，多发=1)、临床分期(T2a～T2b=0，T3a～T4a=1)、病理分级(低级别=0，高级别=1)、侵犯前列腺(无=0，有=1)、非原位可控尿道改道术(否=0，是=1)为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄、肿瘤直径>3 cm、临床分期T3a～T4a期、病理分级为高级别、侵犯前列腺、接受非原位可控尿道改道术及术前血清低PON1水平、术前血清高AGR水平均是膀胱癌根治术后尿道复发的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 膀胱癌根治术后尿道复发的多因素logistic回归分析

2.5 PON1和AGR对膀胱癌根治术后尿道复发的预测价值 PON1和AGR预测膀胱癌根治术后尿道复发的最佳阈值分别为88.00 U/L、1.71，曲线下面积(AUC)(95%CI)分别为0.803(0.737～0.859)、0.881(0.824～0.924)，PON1联合AGR预测膀胱癌根治术后尿道复发的AUC为0.897(0.843～0.937)，略高于PON1、AGR单独预测效能。见表4和图1。

表4 PON1和AGR对膀胱癌根治术后尿道复发的预测价值 %(例)

图1 PON1和AGR预测膀胱癌根治术后尿道复发的ROC曲线

3 讨论

膀胱癌在我国发病率逐年升高，已居于我国男性泌尿系统恶性肿瘤第1位[10]。膀胱癌根治术有助于改善膀胱癌患者的临床症状，延长患者生存期。有研究表明，经膀胱癌根治术治疗的患者无瘤生存期延长，但部分患者仍无法避免局部复发或远处转移。膀胱癌根治术后尿道复发较其他解剖部位复发率更低，一旦复发，预后很不理想[3]。膀胱癌根治术后尿道复发一直是临床中棘手难题之一，术后尿道复发的危险因素尚未完全统一，且缺乏早期有效预测指标，寻找可靠的血清学指标对膀胱癌的临床诊疗工作具有重要意义。

本研究剔除3例失访患者后，膀胱癌根治术后尿道复发率12.78%，与既往报道的1.3%～13.7%[11]相符。本研究发现，复发组术前血清PON1水平低于未复发组，术前血清AGR水平高于未复发组。PON1具有抗氧化损伤作用，其水平降低说明机体氧化应激水平高；AGR反映机体慢性炎症状态，其水平升高说明患者机体炎症反应水平更高。本研究logistic回归分析显示，年龄、肿瘤直径>3 cm、临床分期T3a～T4a期、病理分级为高级别、侵犯前列腺、接受非原位可控尿道改道术及术前血清低PON1水平、血清高AGR水平均是膀胱癌根治术后尿道复发的危险因素，提示除临床病理因素外，血清PON1降低和AGR升高均能增加膀胱癌根治术后尿道复发风险。巨大肿瘤可能与多次实施手术、肿瘤残存或种植风险较高有关。接受膀胱癌根治术的患者，虽然无远端转移，但仍可能已经存在微小转移灶，但手术切缘检查难以检出，病理分级为高级别的肿瘤组织学分类侵袭性更强，因此，晚期、高级别膀胱癌术后尿道复发风险更高[12]。癌细胞侵犯前列腺基质，是导致术后尿道复发的高危因素，但术中冰冻切片预测复发效能较低[13]。炎症、氧化损伤与膀胱癌的发生和发展密切相关。血清球蛋白是机体免疫功能的重要组成部分，白蛋白反映机体营养状态，二者结合AGR对炎症反应的评估十分敏感。Zhang等[14]研究发现，血清低AGR水平的胃癌患者总生存期和无进展生存期均短于高AGR水平的患者，低AGR水平是预测胃癌患者预后的危险因素。Schuettfort等[15]研究发现，膀胱尿路上皮癌患者膀胱癌根治术前血清AGR水平与无复发生存期有关(OR=1.24)。近年来研究证实[16]，机体高氧化应激水平会造成DNA损伤，细胞的有限增殖机制被破坏，高氧化应激水平成为恶性肿瘤的诱发因素。因此，机体抗氧化应激能力可作为预测预后的重要指标。PON1是一种抗氧化酶，主要定位于高密度脂蛋白(HDL)上，属于内源性自由基清除系统，可能通过影响机体氧自由基水平参与疾病进展。Mihajlovic等[17]报道，大肠癌患者血清PON1活性降低，体现HDL的抗氧化能力，PON1与大肠癌的发生关系密切。有报道称，血清PON1水平与肺癌或头颈鳞癌放疗效果有关，放疗后血清PON1水平较放疗前降低[18]。Ding等[19]研究显示，血清PON1是评估肝细胞癌微血管转移的可靠指标，推测PON1在恶性肿瘤侵袭和转移中起重要作用。上述报道说明恶性肿瘤患者机体存在炎症反应和氧自由基升高现象。PON1参与氧化应激反应，AGR参与炎症反应，分析术前血清低PON1、血清高AGR水平增加膀胱癌根治术后尿道复发风险的可能原因为：血清低PON1水平和高AGR水平反映了机体处于慢性炎症和氧化应激状态，为残存膀胱癌细胞尿道定植或复发提供了适宜的微环境，从而引起尿道复发风险增加。

此外，本研究经ROC曲线分析显示，PON1联合AGR预测的AUC为0.897(0.843～0.937)，高于PON1、AGR单独预测的效能，提示PON1和AGR与膀胱癌根治术后尿道复发关系密切，可能作为预测膀胱癌根治术后尿道复发的参考指标。Pichler等[20]对177例膀胱癌根治术患者随访显示，尿细胞学检查对肿瘤尿道复发预测的敏感度为0.56。Vadasz等[21]报道，尿液semaphorin 3A水平预测膀胱癌尿道复发的敏感度和特异度分别为0.66和0.77。上述报道中预测尿道复发标志物均较本研究PON1与AGR单独及联合预测效能更低。

综上所述，血清低PON1水平、血清高AGR水平均是膀胱癌根治术后尿道复发的危险因素，PON1和AGR可作为评估膀胱癌患者尿道复发的辅助参考指标。

利益相关声明：所有作者声明无可能影响研究结果的非财务冲突关系，或可能影响本文研究结果和讨论的竞争利益。

作者贡献说明：盛永亮直接参与本研究的酝酿设计实验、实施研究，对数据进行采集、分析及解释，论文撰写；吕双武、张扬负责统计分析、获取研究经费及对论文进行批评性审阅；刘春辉给予本研究行政、技术及材料的支持，对本论文进行指导及支持性贡献；李志军参与酝酿和设计实验，对论文的知识性内容进行批评性审阅，对本论文进行指导和支持，论文审核。