麻醉重症监护病房建设现状及分析

张加强

河南省人民医院麻醉与围术期医学科(河南郑州 450003)

2018年以前国内仅有极少数医院开设了麻醉重症监护病房(anesthesia intensive care unit，AICU)，自国卫医发[2018]21号文件提出有条件的医疗机构建立AICU后，国内不少医院相继建立了AICU，但现有AICU在运行管理模式、业务范围、收治标准、质量控制等方面存在较大差异。本文将结合国内外相关文献，对国内AICU建设、临床业务及管理模式等进行分析。

1 国内麻醉科建立AICU的必要性

1.1 AICU助力麻醉学向麻醉与围术期医学转变 熊利泽等提出在国内建立麻醉与围术期医学科，促进麻醉科医师向围术期医师转变，提高麻醉医师围术期患者管理的能力，手术后患者的管理是围术期医学重要的组成部分，尤其是危重患者手术后常需要重症监测治疗，以保障患者安全度过围手术期[1]。由于近十年来麻醉科医师逐渐脱离了危重病医学科，工作重点主要在手术中患者管理，缺乏术后患者管理的经验，因此很难成为一名合格的围术期医学医师。麻醉科医师在急危重症救治方面具有专业优势，如能通过建立AICU提高术后患者的管理能力，对麻醉医师围术期一体化管理危重患者的水平会有大幅提高，无疑会增加危重患者围术期安全性。国内率先建立AICU的麻醉科，已经形成了麻醉医师手术后患者的管理模式，麻醉医师在手术后患者康复、感染控制、营养支持治疗、静脉血栓预防、围术期并发症管理等方面的能力得到了提高，也实现了麻醉医师向麻醉与围术期医师的转变[2-4]。

1.2 AICU加速高危手术患者术后康复 2021年国务院第7次人口普查显示我国老龄化进程明显加快，近年来老年患者手术越来越多。老年手术患者多数术前已经合并复杂的内科疾病，围手术期风险大大增加。尤其是手术后早期心血管系统并发症、呼吸系统并发症、脑卒中等较多，老年患者往往也可能出现苏醒延迟[5-6]。在AICU收治的患者中，65岁以上患者往往占到60%以上，并且多数合并有多器官功能不全，此类患者手术后在PACU麻醉恢复时间较长，多数患者存在呼吸、循环等不稳定情况，如PACU直接转入普通病房，存在安全隐患[7-8]。如转入综合ICU，也会加剧综合ICU床位紧张、增加患者感染的风险及经济负担等[9]。近几年随着医疗水平的不断进步，大型综合医院，三、四级手术比例逐年增高。高危手术患者术后在AICU进行严密监测，麻醉医师联合手术科室医师共同管理患者，可有效帮助患者安全度过术后24～72 h康复的关键期，大大降低麻醉手术风险，同时也降低了术后谵妄等并发症[10]。

2 国内AICU建设模式

2.1 AICU设置独立区域模式 目前多数AICU采用的模式是设置独立区域，具有固定病床，按重症医学病区模式配备呼吸机、监护仪等硬件。患者入住AICU需要办理转科手续，入住时间根据患者的具体病情转归来判断，不严格限制具体转出时间。此种AICU建设管理模式应为今后国内AICU建设的主流模式，可以不受限制于时间，以患者疾病转归为中心，减少患者频繁转科，也体现出了麻醉医师管理围术期患者的优势[11]。笔者所在医院2021年AICU平均住院时间为1.28 d，90%的患者术后48 h内可以转入外科普通病房，个别特殊患者AICU入住时间超过7 d。

2.2 AICU和PACU共用区域模式 2018年颁布21号文件后，国内部分医院由于空间受限制，在原有PACU的基础上增加了AICU的功能，即PACU晚间可以留置苏醒延迟、血流动力学不稳定、呼吸功能不全等的患者，这种建设的模式患者AICU平均驻留时间较短，有报道显示仅有(6.57±1.48)h[12]。这种建设模式主要受限制于没有空间，多数是因为手术室在建设之初没有规划AICU的独立空间，但此种建设模式仍然可以改善麻醉后对患者的安全监护，有效降低围术期麻醉并发症的发生率和病死率[12]。

2.3 外科ICU模式 综合ICU在国内建设早期，多数由麻醉科医师负责筹建，逐渐发展为独立的临床科室。卫办医政发[2009]23号文件《重症医学科建设与管理指南(试行)》对综合ICU的建设做了相应规定，确定了重症医学科为临床一级科室[13]。随着综合ICU的发展，逐渐设置了外科ICU的亚专业。目前国内三级以上医院综合ICU基本为和麻醉科并列的一级临床科室，仅少数医院外科ICU在麻醉科的管理下，或者麻醉科主任兼任综合ICU主任。这种管理模式下，多数医师是固定的，已经很少有麻醉医师既做临床麻醉，又管理ICU病房患者。

3 AICU与麻醉医师

目前国内AICU工作的医生主要为麻醉医师，多数即从事AICU工作，也兼顾临床麻醉工作，即我们通常所说的“两栖”医师。麻醉医师床旁管理患者的方式及在术后镇痛、患者早期下床活动、围术期液体管理、血流动力监测与调控等方面具有明显优势，而这些也是保证患者围术期安全和快速康复的重要条件[14-15]。麻醉医师管理入住AICU的患者仍然坚持快速康复的理念，多数患者在AICU内能够实现早期拔除气管导管[11]。笔者所在医院AICU内2021年收治3 966例患者，转入AICU内3 h拔除气管导管的占43.3%，5 h拔除气管导管的占73.4%，平均带管时间4.6 h，远远低于综合ICU报道的平均带管时间。AICU内患者的术后镇痛麻醉医师多采用以超声引导下神经阻滞为主的多模式镇痛，大大降低了围术期阿片类药物的应用，加速患者术后康复。

4 AICU收治患者的范围

国内建立AICU的主要功能定位是危重症患者麻醉手术后的监护治疗，既是对PACU功能的补充，也是围术期医学的体现。AICU内患者停留时间一般不超过48～72 h，但也不能绝对限制入住时间，应以患者疾病转归为核心。AICU主要收治如下患者：(1)高龄、合并多器官功能不全、大手术患者麻醉后监护治疗；(2)ASA分级Ⅲ级以上、苏醒延迟患者，PACU>3 h转入AICU；(3)困难气道、感染性休克等特殊患者术后监护治疗；(4)围术期血流动力学不稳定患者监护治疗；(5)手术麻醉相关并发症患者：吸入性肺炎、肺栓塞、肺水肿、急性心力衰竭、心肺复苏后等。

AICU内收治患者较多的科室主要分布在以大手术、高龄患者居多的科室，如骨科、肝胆外科、胃肠外科、神经外科、胸外科、泌尿外科等，尤其是在三级综合医院，这些科室通常三、四级手术占多数，且高龄患者往往合并复杂的内科疾病，部分患者术前已经处于衰弱状态，加上手术时间偏长，术后易出现肺部并发症[16]。

5 AICU监测及治疗

AICU内患者的监护一方面是麻醉手术中的延续，一方面应着重患者术后的转归。除了患者一般生命体征的监测外，床旁即时超声评估可以对患者各系统进行初步评估，AICU内医师应熟练掌握超声对各器官的评估，比如超声可以对患者心功能、循环容量、肺部并发症、血栓、手术部位出血等做出初步判断[17-18]。无创、有创血流动力学监测在AICU内也较为常用，可以结合超声评估进行综合判断，往往能够提供准确的信息。炎症指标的监测对判断患者术后是否存在感染及指导抗生素应用具有指导作用，通常需要常规监测的指标包含血常规项目、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)等，PCT在细菌感染的判断及指导抗生素应用具有重要意义。影像学检查包含床旁X线、CT检查及核磁共振等，可以协助麻醉医师对患者脑部、胸部等常见并发症进行诊断，指导制定治疗方案。三级综合医院内建议具备床旁X线条件，手术室如有CT检查对AICU患者更加有利。AICU内患者的治疗除一般治疗由麻醉医师制定具体治疗方案外，涉及到专科治疗应和相关专科医师联合制定治疗方案。常规的治疗方案包括：重症监护及呼吸机支持治疗、镇静镇痛、感染控制、营养支持治疗、容量治疗、抗凝治疗等，特殊治疗根据患者具体情况制定方案，AICU多数患者需要多学科联合治疗，发挥各专科医师优势，促进患者早期康复。

6 AICU内开展的特色技术

AICU如何体现出专业特殊性，应围绕手术后患者开展一系列特色技术，提高患者术后管理的质量。结合麻醉医师专业特色及术后患者康复过程需要，国内AICU开展的特色技术主要包括：(1)镇静镇痛技术：麻醉医师熟悉各类镇静药物的应用，针对不同患者提供个体化镇静，AICU内患者周转快、拔管早，镇静不同于综合ICU镇静，一般采用最小剂量镇静以达到目的。多模式镇痛技术是麻醉医师的专业特长，AICU内应采用多模式镇痛技术，超声引导下连续神经阻滞技术的应用可以为危重患者提供良好的镇痛，且对全身影响较小，适合于AICU内常规开展应用；(2)血流动力学监测技术：麻醉医师对血流动力学监测较为熟悉，结合患者具体情况采用有创血流动力学监测(如Swan-Ganz导管)、微创血流动力学监测(如PiCCO、Vigileo等监测)及无创血流动力学监测(如床旁即时超声等)；(3)气道管理技术：麻醉医师是气道管理的专家，AICU患者术后早期拔管、特殊通气模式的应用、支气管镜检查及肺泡灌洗、困难气道插管与拔管等均是麻醉医师的专业特长；(4)危重患者加速康复外科(ERAS)技术：ERAS是麻醉医师综合素质的体现，危重患者能够实现早期康复，麻醉医师从多模式镇痛、目标导向液体治疗、体温管理、并发症预防等方面采取一系列从事，实现患者术后早期康复[19]。

7 AICU内特色疾病治疗——术后谵妄

高龄患者术后谵妄发生率较高，但入住AICU的高龄患者术后谵妄发生率明显下降，这是由于AICU内多数患者应用了预防谵妄的措施，比如持续小剂量右美托咪定的静脉泵注可以降低了术后谵妄的发生率[20]。AICU内也收治因诊断为“术后谵妄”转入接受治疗的患者，此类患者多为手术后在PACU内麻醉恢复后直接转入外科病房，在转入病房后1～3 d出现术后谵妄，外科医师要求转入AICU接受治疗。此类患者转入AICU后经术后谵妄量表(3D-CAM)评估诊断为术后谵妄，且影像学检查排除神经系统疾病，治疗方案多采用口服抗精神类药物(如奥氮平、喹硫平等)，如患者症状不缓解可复合持续静脉注射右美托咪定消除患者精神症状，晚间可加用小剂量丙泊酚让患者入睡，恢复患者睡眠节律，严密监测下并尽量减少对患者约束[21]。治疗谵妄期间采用多模式镇痛消除患者手术后疼痛，可采用非甾体抗炎镇痛药物及神经阻滞，尽量避免阿片类药物应用。一般经治疗后患者恢复较快，大大降低了患者因谵妄带来的风险，并减轻了患者家属的负担，连续24 h未出现谵妄即可转入外科病房。术后谵妄AICU内诊疗流程见图1。

图1 术后谵妄AICU内诊疗流程

8 AICU质量控制

AICU在国内发展时间较短，尚未建立完备的医疗质量管理体系，麻醉质量控制指标涉及到AICU的也较少。由于AICU具备自身的特殊性，质量控制应区别于综合ICU、其他专科ICU及麻醉质量控制指标。AICU应在麻醉科框架下设置单独质量控制小组，对感染控制、医疗质量、病历质量等进行质量控制，开展持续质量改进项目，保障医疗安全，提升医疗服务质量。具体质控指标可参照国内部分医院采用的以下几个方面指标：(1)AICU患者转入病房48 h内重返或转入其他ICU率；(2)AICU气管插管拔管后24 h内再插管率；(3)AICU患者收治率，指AICU收治患者总数占同期医院手术室内麻醉患者总数的比例；(4)AICU患者3 h内气管拔管率；(5)AICU患者转入病房48 h内肺部并发症发生率[11]。

9 AICU建设成效及面临问题

AICU的建立促进危重患者围术期转归，降低术后并发症，保障患者围术期安全。同时AICU将手术后重症患者集中管理，大大减轻外科病房压力，节约医疗资源。AICU的运行对术后手术麻醉恢复期的患者进行分类管理，一般患者进入PACU进行麻醉恢复，恢复后直接转入外科病房，PACU一般患者停留时间低于4 h。重症患者直接转入AICU，降低了PACU的工作压力，提高了麻醉科的工作效率。

AICU是近些年新兴的一个医疗单元，随着国内多家医院相继开展AICU业务，并取得了成功，逐渐会有更多的医疗机构根据自身条件建立AICU。但AICU建设运行也将面临以下问题：(1)由于多数已有的手术室设计之初并未规划AICU，存在空间不足难题；(2)AICU缺乏强有力的文件支持，现有文件虽支持AICU建设，但多数只是建议，而未作为麻醉科的基本学科构架做强制要求；(3)AICU在功能定位上相对模糊，应明确如何和综合ICU进行区分，形成自己的专业特点，而非简单以时间来限制患者入住时间，对患者疾病转归不利；(4)AICU尚未作为麻醉学的三级学科进行建设，有待进一步努力推动AICU建设。

10 结语

AICU在顺应学科发展过程中已经在各级医院逐渐得到重视，并且在国内近几年多家医院运行AICU的经验来看，AICU为外科手术患者提供了安全保障，加速了患者术后康复进程，提高了危重患者围术期医疗质量。今后几年AICU在国内将会得到快速发展，从政策方面尚需要进一步文件支持，从专业方面需要国内专家形成共识、建立指南。

利益相关声明：作者声明不存在任何与本论文相关的利益冲突。

作者贡献说明：张加强负责论文撰写，修改及审查。