“分节段式”脊柱推拿手法对青少年特发性脊柱侧凸患者脊柱三维结构的影响

2022-10-19田俊松应晓明李晓叶鑫李帅林周建忠杨志峰李立柯

中医正骨 2022年7期

田俊松，应晓明，李晓，叶鑫，李帅林，周建忠，杨志峰，李立柯

(1.余姚市中医医院，浙江余姚 315499；2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州 310005)

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是复杂的脊柱三维畸形，病情发展迅速，不仅影响青少年的正常体态，还会影响青少年的心理健康和生活质量[1-2]。目前，国内外学者多倡导采用运动疗法、支具疗法及脊柱推拿手法等非手术疗法治疗该病，这样可避免手术对患者的伤害[3-4]。近年来，脊柱推拿手法已成为国内外学者研究的热点之一。脊柱推拿手法可解除肌肉痉挛、调整偏歪的脊柱关节和纠正脊柱侧凸畸形，从而改善脊柱整体外观和提高脊柱稳定性[5]。但目前临床上脊柱推拿手法种类繁杂，尚缺乏统一、规范的操作标准，导致其疗效不一。我们结合临床实践总结出一套较为成熟的“分节段式”脊柱推拿手法，前期研究[6]已证明该手法能有效矫正AIS患者的脊柱侧凸畸形和改善外观体态；但该手法对脊柱三维结构是否有影响，尚未进行研究。为此，我们开展了此项研究，以期能为“分节段式”脊柱推拿手法治疗AIS提供更多证据支持，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019年2月至2021年2月在余姚市中医医院和浙江中医药大学附属第三医院门诊及住院的AIS患者进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准符合《中医整脊常见病诊疗指南》[7]中AIS的诊断标准。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄10～18岁；③Risser征0～Ⅳ度[8]；④Cobb角10°～45°，且顶椎位于T6以下椎体；⑤未接受过矫形器或运动体操治疗；⑥自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①先天性脊柱侧凸、姿势性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸或其他继发性脊柱侧凸者；②既往有脊柱相关手术史者；③合并严重的心脑血管、肺、肝、肾、血液系统等原发性疾病者；④合并精神疾患者。

1.5 退出标准①治疗期间接受其他治疗方法者；②依从性较差者；③不符合纳入标准而被误纳入者。

2 方法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的90例患者随机分为常规推拿组和联合推拿组。

2.2 治疗方法

2.2.2联合推拿组在常规推拿手法基础上联合“分节段式”脊柱推拿手法[6]。常规推拿手法的操作方法同上。“分节段式”脊柱推拿手法如下：①脊柱侧凸矫正手法。主要操作方法和矫正方向根据不同侧凸节段采取相应的手法。中上段胸椎侧凸：患者取坐位，脊柱凹侧手臂屈肘上举置于颈部后侧；医者立于患者脊柱凸侧，一手掌根按于顶椎凸侧横突处垂直用力，另一手则从患者手臂屈肘上举侧的头侧穿过，按于顶椎凸侧的掌根上提并适当牵拉，当出现阻力时另一手反方向用力，双手协同配合发力[图1(1)]。下段胸椎、胸腰段或腰椎侧凸：患者取俯卧位，医者立于患者脊柱凸侧，一手掌根置于顶椎凸侧横突处垂直用力，另一手上提对侧大腿并向脊柱凸侧牵位，出现阻力时双手协同配合发力，听到“咔嚓”声说明手法成功[图1(2)]。②腰椎旋转整复手法。患者取侧卧位，患者上侧下肢屈髋屈膝90°，靠床侧下肢则伸直；医者面朝患者，一手掌置于患者肩部向背侧按压，另一手掌置于患者上侧臀部(当椎体旋转方向为靠床侧，则置于臀部的手为固定手、置于肩部的手为动力手；若椎体旋转方向为远离床侧，则置于臀部的手为动力手、置于肩部的手为固定手)，当双手反方向用力处于最大阻力时，双手同时配合协同用力[图1(3)]。③骨盆旋转整复手法：患者取侧卧位，患者上侧下肢屈髋屈膝90°，另一侧下肢则伸直；医者面朝患者，用自身一侧下肢固定患者上侧下肢的小腿部，一手固定患者上侧肩部，另一手掌置于患者靠床侧下肢髂后上棘用力向腹侧按压或置于坐骨结节处用力向头侧推，当双手反方向用力处于最大阻力时，双手同时配合协同用力[图1(4)]。最后采用范炳华教授的“抱颈提胸法”结束治疗[图1(5)]。每周治疗1次，共治疗24周。

图1 “分节段式”脊柱推拿手法图

2.3 脊柱三维结构参数测量方法所有患者均分别于治疗前及治疗结束时在余姚市中医医院放射科拍摄站立位脊柱全长正侧位X线片，利用专业影像软件测量脊柱三维结构参数。

2.3.1脊柱矢状位参数 ①脊柱矢状位垂直轴(sagittal vertical axis，SVA)距离：C7铅垂线(C7plumb line，C7PL)至S1终板后上角的距离，C7PL位于S1后方为负值、位于前方为正值，脊柱SVA距离用绝对值表示，SVA距离>4 cm即定义为矢状面失平衡;②胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5椎体上终板与T12椎体下终板所形成的夹角；③胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)：T10椎体上终板与L2椎体下终板所形成的夹角；④腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1椎体上终板与S1椎体上终板所形成的夹角[10]。

2.3.2脊柱冠状位参数 ①C7PL与骶骨中垂线(center sacral vertical line，CSVL)间的距离，C7PL位于CSVL左侧为负值、位于右侧为正值，C7PL与CSVL间的距离用绝对值表示，距离>2 cm即定义为冠状位失平衡；②顶椎偏距(apical vertebral translation，AVT)：顶椎中心点与骶骨中垂线之间的距离[11]。

2.3.3骨盆参数 ①骨盆入射角(pelvic incidence，PI)：S1上缘中点至股骨头中心点连线与S1上缘中垂线所形成的夹角(双侧股骨头不重合时，取两中心点连线的中点)。②骶骨倾斜角(sacral slope，SS)：S1上缘与水平线所形成的夹角；③骨盆倾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上缘中点至股骨头中心点连线与铅垂线所形成的夹角[12]。

2.4 数据统计方法采用SPSS25.0软件进行数据统计分析处理，2组患者性别、脊柱侧凸部位、脊柱侧凸类型的组间比较均采用χ2检验，2组患者病程的比较及脊柱SVA距离、TK、TLK、LL、C7PL与CSVL的距离、AVT、PI、SS、PT的组间、组内比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 分组结果常规推拿组和联合推拿组各45例，2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组青少年特发性脊柱侧凸患者的基线资料

3.2 脊柱三维结构参数测量结果

3.2.1脊柱矢状位参数治疗前，2组患者的脊柱SVA距离、TK、TLK、LL比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后，2组患者的脊柱SVA距离、TLK均小于治疗前，2组患者的TK、LL均大于治疗前，联合推拿组的SVA距离、TLK均小于常规推拿组，联合推拿组的TK、LL均大于常规推拿组(表2至表5)。

表2 2组青少年特发性脊柱侧凸患者治疗前后的脊柱矢状位垂直轴距离

表3 2组青少年特发性脊柱侧凸患者治疗前后的胸椎后凸角

表4 2组青少年特发性脊柱侧凸患者治疗前后的胸腰段后凸角

表5 2组青少年特发性脊柱侧凸患者治疗前后的腰椎前凸角

3.2.2脊柱冠状位参数治疗前，2组患者的C7PL至CSVL的距离、AVT比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后，2组患者的C7PL与CSVL的距离、AVT均小于治疗前，联合推拿组患者的C7PL与CSVL的距离、AVT均小于常规推拿组(表6至表7)。

表6 2组青少年特发性脊柱侧凸患者治疗前后C7铅垂线与骶骨中垂线的距离

表7 2组青少年特发性脊柱侧凸患者治疗前后的顶椎偏距

3.2.3骨盆参数治疗前，2组患者的PI、SS、PT比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后，2组患者的PI、SS均小于治疗前、PT均大于治疗前，联合推拿组患者的PI、SS均小于常规推拿组，联合推拿组患者的PT大于常规推拿组(表8至表10)。

4 讨论

脊柱侧凸是一种以矢状位生理曲度改变、冠状位偏离中轴及椎体在横轴位上旋转为特点的脊柱三维形态畸形，不仅影响患者的外观形态，严重者还会影响患者的心肺功能，甚者会对脊髓神经功能造成不可逆的伤害[13]。AIS是目前最常见的脊柱侧凸类型，发病率为1.5%～3%，好发于10～18岁女性，男女比例约1∶2.1[14]。该病的发病机制尚未明确，多数学者认为与遗传学、内分泌学及生物力学等因素有关[15-16]。随着国内外学者对该病研究的不断深入，非手术治疗已逐渐成为首选治疗方案，其中包括电刺激疗法、运动疗法、支具疗法及推拿疗法等[17]。脊柱推拿手法因具有疗效确切、安全性高、方便操作等优点，在临床上被广泛运用于AIS的治疗中[18]。

由于AIS患者的脊柱两侧肌肉力量长期处于不平衡状态，导致脊柱的静力稳定系统和动力稳定系统失衡，从而导致脊柱在冠状位、矢状位及横断位上的力学失衡，最终导致脊柱三维结构畸形[19-20]。因此，采用脊柱推拿手法治疗AIS时，应从脊柱三维整体结构进行调整。“分节段式”脊柱推拿手法可以根据脊柱不同节段及旋转方向选择不同的手法进行治疗，具有较强的针对性，同时兼顾颈椎及骨盆的变化，能够通过调整神经肌肉失调、姿势失衡等，改变脊柱侧凸状态[21]。“分节段式”脊柱推拿手法治疗AIS不仅在临床上取得了满意的疗效，而且也通过临床研究证实其疗效确切。为探究“分节段式”脊柱推拿手法对脊柱三维畸形结构的影响，我们选用脊柱-骨盆参数作为本研究的评价指标。脊柱-骨盆参数主要包括脊柱矢状位、冠状位及骨盆参数，可作为评估AIS脊柱生物力学稳定的重要参数，一定程度上还可反映AIS患者的脊柱三维力学结构形态[22]。

本研究结果显示，采用“分节段式”脊柱推拿手法可有效调节脊柱矢状位的生理性角度，保证矢状面力学的弹力结构，从而恢复正常曲度。健康的脊柱是保持脊柱强度、正确运动姿势及稳定性的重要保障[23]。此外，“分节段式”脊柱推拿手法还可有效调整脊柱冠状位相关参数，有利于恢复脊柱正常的旋转、侧屈等，恢复脊柱动态生物力学平衡。骨盆参数也是脊柱-骨盆参数的重要部分。采用“分节段式”脊柱推拿手法治疗AIS，可减少PI、SS、PT，说明该手法可以调整骨盆前倾，从而矫正脊柱侧凸[24]。