膝骨关节炎合并股骨侧弓患者全膝关节置换术后下肢机械轴对手术效果的影响

陈冰峰，孙立春

(大庆市第五医院，黑龙江 大庆 163714)

股骨冠状面弓状畸形会影响股骨机械轴与解剖轴的关系，从而影响全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)术中股骨假体的安放及术后下肢机械轴[1-4]。而TKA术中假体位置不良，会影响患者术后的膝关节功能，甚至导致假体失效[5-6]。为探讨膝骨关节炎合并股骨侧弓患者TKA术后下肢机械轴对手术效果的影响，我们进行了此项研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2006—2010年在大庆市第五医院接受TKA治疗的膝骨关节炎患者的病例资料进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①因膝骨关节炎初次接受TKA手术；②股骨侧弓角[图1(1)]>5°；③由同一组医生进行手术，且均采用骨水泥型假体；④随访时间≥60个月；⑤病例资料完整。

1.3 排除标准①术前存在与既往创伤或手术有关的关节外股骨或胫骨畸形者；②合并影响下肢功能的其他疾病者。

2 方 法

2.1 病例分组根据术后下肢机械轴是否矫正至中立位，将符合要求的患者分为2组：术后髋-膝-踝(hip-knee-ankle，HKA)角[图1(2)]偏离180°的角度≤3°者纳入中立位组，偏离180°的角度>3°者纳入非中立位组。

(1)中a为股骨侧弓角，即将股骨小转子下缘水平线与股骨髁上10 cm水平线之间的股骨干分为4等份，并作过等分点的水平线，再分别作近1/4段2条水平线与内外侧皮质交点所成线段中点的连线、远1/4段2条水平线与内外侧皮质交点所成线段中点的连线，2条线所成锐角；(2)中b为髋-膝-踝角，即股骨机械轴和胫骨机械轴的内侧夹角。

2.2 手术效果分析比较2组患者的HKA角、膝关节主动活动度、Feller髌骨评分[7]、美国膝关节协会(American knee society，AKS)评分[8]及并发症发生情况。

2.3 数据统计采用SPSS26.0软件进行数据统计分析。2组患者性别的比较采用χ2检验，年龄、体质量指数、股骨侧弓角、随访时间、HKA角、膝关节主动活动度、Feller髌骨评分及AKS评分的组间和组内比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入74例膝骨关节炎患者(74膝)，其中中立位组34例、非中立位组40例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组行全膝关节置换术的膝骨关节炎合并股骨侧弓患者的基线资料

3.2 手术效果分析结果

3.2.1HKA角 术后即刻和末次随访时，中立位组的HKA角均大于非中立位组；中立位组术后即刻与末次随访时的HKA角比较，差异无统计学意义；非中立位组末次随访时的HKA角较术后即刻时减小(表2)。

表2 2组行全膝关节置换术的膝骨关节炎合并股骨侧弓患者的髋-膝-踝角

3.2.2膝关节主动活动度 术前及末次随访时，2组患者的膝关节主动活动度比较，组间差异均无统计学意义；与术前相比，末次随访时2组患者的膝关节主动活动度均增大(表3)。

表3 2组行全膝关节置换术的膝骨关节炎合并股骨侧弓患者的膝关节主动活动度

3.2.3Feller髌骨评分 术前及末次随访时，2组患者的Feller髌骨评分比较，组间差异均无统计学意义；与术前相比，末次随访时2组患者的Feller髌骨评分均增大(表4)。

表4 2组行全膝关节置换术的膝骨关节炎合并股骨侧弓患者的Feller髌骨评分

3.2.4AKS评分 术前及末次随访时，2组患者的AKS评分比较，组间差异均无统计学意义；与术前相比，末次随访时2组患者的AKS评分均增大(表5)。

表5 2组行全膝关节置换术的膝骨关节炎合并股骨侧弓患者的美国膝关节协会评分

3.2.5并发症发生情况 2组各有1例患者发生股骨假体周围骨折，均接受手术治疗，术后骨折均愈合良好；非中立位组2例发生聚乙烯衬垫磨损，最终接受翻修手术。

4 讨 论

股骨冠状面弓状畸形在亚洲人群中并不少见[9]，此类人群接受TKA时更容易出现下肢机械轴不良。目前仅有少量研究探讨股骨侧弓对TKA中远期疗效的影响。部分研究者已经开始采用一些技术对拟行TKA患者的股骨冠状面畸形进行矫正，如股骨截骨矫形、计算机导航技术、个体化器械等，并取得了满意的中短期随访结果[10-15]。

对于实施TKA时是否必须将下肢机械轴矫正至中立位，学界始终存在争议。Fang等[16]对3992例(6070膝)行TKA的患者进行了回顾性分析，结果发现术后下肢机械轴异常者膝关节的翻修率高于下肢机械轴良好者。与之相反，Bellemans等[17]分析了250例20～27岁的健康成年人，结果发现32%的男性和17%的女性下肢存在≥3°膝内翻，他们认为将这些人的下肢机械轴恢复到中立位可能并无必要。实施TKA时为了获得良好的下肢机械轴，可能需要进行广泛的软组织松解，导致软组织的平衡被破坏，进而影响术后膝关节功能恢复[18-19]。一些研究表明，TKA术后下肢机械轴异常者的假体生存率和临床表现与下肢机械轴良好者并无明显差异。如Matziolis等[20]报道了TKA术后下肢机械轴未矫正至中立位者和下肢机械轴良好者的5年以上随访结果，发现下肢机械轴未矫正至中立位不会导致术后膝关节功能不佳。

从膝关节主动活动度、Feller髌骨评分及AKS评分的分析结果来看，TKA术后患者的膝关节功能明显改善，而且术中下肢机械轴是否矫正至中立位对于膝关节功能并无明显影响。影像学分析显示，非中立位组的HKA角从术后即刻到末次随访时逐渐减小，中立位组的HKA角术后始终保持稳定。造成这种现象的原因可能是术后下肢机械轴不良，导致假体不稳，引起聚乙烯衬垫磨损。非中立位组2例发生聚乙烯衬垫磨损，而中立位组无患者出现聚乙烯衬垫磨损，也从一定程度上证实了这一点。

本研究的结果提示，膝骨关节炎合并股骨侧弓患者TKA术后下肢机械轴未矫正至中立位，对膝关节功能恢复无明显影响，但可能导致术后下肢矫正机械轴丢失加快、假体磨损加剧。由于本研究为回顾性研究，加之样本量较少，所得结论有待进一步的研究证实。