舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵过敏反应1例

王天竹，张昌盛

罗库溴铵为临床常用甾体类非去极化神经肌肉阻滞药，一旦发生过敏，既往一般采用标准的抗过敏治疗。笔者对1例麻醉诱导期发生过敏性休克且标准治疗下循环衰竭状态未缓解的患者，应用舒更葡糖钠后得以改善，提示舒更葡糖钠在罗库溴铵过敏反应的救治中具有一定应用价值，现报告如下。

1 病例报告

患者男，54岁，身高176 cm，体重80 kg。既往无食物、药物过敏史。术前诊断“十二指肠低分化腺癌”，拟行“剖腹探查，十二指肠切除术”。

入室后监测心电图、血压124/74 mmHg、心率55次/min、血氧饱和度(SpO)100%。采用快速顺序诱导静脉注射：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)1 mg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)25 μg，利多卡因(天津金耀药业有限公司)40 mg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司)20 mg，异丙酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司)50 mg，罗库溴铵[默沙东(中国)有限公司]50 mg。面罩通气阻力大，同时发现患者胸前大面积潮红，插入7.0#气管导管，容量控制通气：潮气量450 ml，呼吸14次/min，FiO100%。此时气道峰压30 cmHO,血压46/25 mmHg，心率106次/min。考虑过敏性休克，罗库溴铵所致可能性大。静脉注射肾上腺素(上海禾丰制药有限公司)30 μg，甲泼尼龙(辉瑞制药有限公司)80 mg，加快静脉液体输注。30 s后血压56/32 mmHg，心率132次/min。建立有创动脉压(ABP)监测，血气分析:pH 7.20，PaCO59 mmHg，PaO107 mmHg，乳酸3.4 mmol/L，Hct 50%。再次静脉注射肾上腺素50 μg，并以0.3 μg/(kg·min)持续泵注。此时ABP 66/48 mmHg，心率116次/min，皮肤潮红缓解，气道峰压降至18 cmHO。循环状态未缓解，试验性给予舒更葡糖钠[默沙东(中国)有限公司]160 mg静脉注射，ABP显著回升达126/86 mmHg，心率58次/min，此时，更换为去甲肾上腺素(天津金耀药业有限公司)0.15 μg/(kg·min)持续泵注，ABP可维持在90～100/60～70 mmHg，心率102次/min。复查血气分析:pH 7.21，PaCO53 mmHg，PaO342 mmHg，乳酸4.2 mmol/L，Hct 48%。经术者与家属协商后，决定将患者转送至ICU，择日手术。

入ICU后6 h后拔除气管导管，第2天转回病房。完善心血管系统相关检查及心内科会诊，10 d后再次进入手术室。麻醉诱导选择先静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)负荷剂量0.8 μg/kg，15 min内泵注完毕，之后0.5 μg/(kg·min)维持。而后，静脉注射甲泼尼龙40 mg，舒芬太尼10 μg，依托咪酯8 mg，苯磺顺阿曲库铵[葛兰素史克(天津)有限公司]2 mg，观察2 min确认患者无血压下降及皮肤潮红后，再次追加舒芬太尼10 μg，依托咪酯8 mg，苯磺顺阿曲库铵14 mg，完成气管插管。术中采用七氟醚[艾伯维医药贸易(上海)有限公司]、右美托咪定、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)维持，顺利完成手术。术后恢复良好，顺利出院。

2 讨 论

本例在首次麻醉诱导期间出现过敏性休克，经标准治疗休克症状未缓解，试验性应用舒更葡糖钠后，循环症状得以缓解。二次手术中，未应用罗库溴铵，且未发生麻醉过敏，提示罗库溴铵过敏的可能性大。

罗库溴铵引起的过敏反应是围麻醉期过敏反应发生的主要原因，文献[2]报道发生率为0.04%。麻醉诱导期过敏的主要临床表现为皮肤黏膜改变、支气管痉挛、循环衰竭等。罗库溴铵导致过敏性休克多为I型超敏反应，其取代氨基是主要的致敏结构和常见的交叉反应决定簇，可被特异性的IgE识别。

舒更葡糖钠是一种经过化学修饰的环糊精，可选择性地与罗库溴铵相结合经肾脏代谢，逆转肌松作用。在临床麻醉中应用于术后肌松残留的拮抗及诱导期肌松作用的紧急逆转。虽然舒更葡糖钠及其与罗库溴铵的复合物本身也存在一定的过敏风险，但近期已有诸多病例报告了舒更葡糖钠在解救罗库溴铵所致过敏反应中的确切效果。然而，其有效性和可能机制尚不明确。

研究发现，舒更葡糖钠缓解改善罗库溴铵引起的过敏反应的可能机制:(1) 舒更葡糖钠在与罗库溴铵结合形成复合物过程中能否隐藏罗库溴铵致敏反应关键抗原表位，抗原表位的隐藏可阻止其与特异性IgE抗体结合从而防止介质释放并中断过敏反应；(2)舒更葡糖钠对罗库溴铵的亲和力能否超过特异性IgE 抗体对罗库溴铵的亲和力，两种亲和力的差异会导致罗库溴铵结合位点发生体内转移；(3)舒更葡糖钠能否影响罗库溴铵诱导的肥大细胞和嗜酸性粒细胞活性；(4)舒更葡糖钠能否抑制罗库溴铵诱导的非IgE介导的假性过敏反应，需要与肥大细胞上的MRGPRX2受体结合的罗库溴铵发生裂解。

本例由于病情需要，未能在明确过敏源的条件下实施二次麻醉手术。因此，患者仍有一定药物过敏风险。我国2014年《围术期过敏反应诊治的专家共识》指出，当发生麻醉过敏后，患者应在过敏反应发生4～6 周后进行相关麻醉物过敏原筛查，有利于再次手术时合理选择麻醉药物。然而，确有一些患者的病情无法等待，因此笔者认为，可以试验性、合理性用药，降低术中过敏风险，尽早完成手术。

综上所述，在目前没有足够科学证据的情况下，当围麻醉期发生罗库溴铵严重过敏反应时，肾上腺素仍应作为一线用药及时应用，稳定呼吸循环系统，同时加以快速补液、加用皮质类固醇和抗组胺药物辅助治疗。当标准治疗效果不满意时，可考虑尽早使用大剂量(16 mg/kg)舒更葡糖钠，以期改善罗库溴铵引起的过敏反应。