腹腔镜囊肿剥除术中缝合止血对卵巢功能的保护效果

黄银娟，田树轩，宋珍珍

(郑州市第七人民医院妇产科，河南 郑州，450016)

卵巢子宫内膜异位囊肿是妇科常见病，临床上单发、多发均可见，是子宫内膜异位于卵巢皮质内的良性肿瘤，极具浸润性，可引起疼痛、不孕[1]。现阶段，随着腹腔镜技术的发展及在外科手术中的广泛应用，腹腔镜卵巢囊肿剥除术因具有视野清晰、术中出血少、创伤小、康复快等优点而成为治疗卵巢良性囊肿的常用术式之一[2]，但手术剥除过程中不可避免地会伤及血管与周围组织，容易引起出血，影响卵巢功能，进而影响术后妊娠结局[3]。因此，术中如何有效减轻对残留卵巢的损伤、保留生育能力、改善妊娠结局成为临床研究的重点。研究发现，术中创面的止血方式会对术后卵巢储备功能产生影响，与妊娠结局有一定相关性[4]。术中缝合止血、双极电凝止血作为常用的止血方式，各有优劣，争议颇多，现有相关报道并不多见。基于此，本文重点探讨两种止血方式对卵巢良性囊肿患者卵巢保护的效果，并对可能存在的原因进一步探讨，以期为术中止血方案的选择提供指导。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年1月我院收治的80例卵巢良性囊肿患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组40例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入标准 (1)≥20岁；(2)囊肿直径<10 cm；(3)符合《妇产科学》[5]中有关良性卵巢囊肿的诊断标准，均经超声检查诊断确诊；(4)卵巢子宫内膜异位囊肿；(5)行腹腔镜卵巢囊肿剥除术；(6)无手术禁忌证，子宫附件活动度良好；(7)无妇科肿瘤手术史；(8)患者签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会批准。

1.3 排除标准 (1)临床资料欠完整；(2)卵巢手术史；(3)近6个月有激素类、免疫类药物服用史；(4)卵巢恶性肿瘤；(5)合并严重感染性疾病、恶性肿瘤、严重心肝肾功能不全、凝血功能障碍。

1.4 手术方法 两组均于月经后3～7 d行腹腔镜卵巢囊肿剥除术，手术、麻醉均由同一团队医师完成。术前通过超声等检查观察患者卵巢及周围组织的具体情况，明确囊肿大小、形态、部位。采用气管插管静脉复合全麻，患者取膀胱截石位，建立人工气腹。分别于脐周1 cm处、左下腹麦氏点、右下腹麦氏点做小切口，置入Trocar，腹腔镜下于囊肿突出位置切开卵巢皮质，剥离囊肿。囊肿剥离后，为便于看清出血点，需用生理盐水冲洗创面。对照组：采用双极电凝止血，钳夹电凝卵巢创面出血部位，以30～40 W功率进行点状电凝止血。观察组：采用2-0可吸收缝线缝合止血。两组术后均予以常规抗感染治疗，观察至出院。

1.5 观察指标 (1)记录两组术中出血量、术后6个月月经恢复情况(月经正常即月经周期、经量、经期正常)、术后排气时间；(2)术前、术后6个月采用彩色多普勒超声仪测量窦卵泡数量(antral follicle count，AFC)、卵巢最大直径(maximum ovarian diameter，MOD)；(3)术前、术后6个月于月经周期的第3～5天空腹抽取5 mL肘静脉血，采用放射性免疫测定法检测血清中雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteotropic hormone，LH)水平；(4)术前、术后3个月采用流式细胞仪测定免疫状态相关指标T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+含量，计算CD4+/CD8+；(5)术后随访2年，统计妊娠结局。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 两组术中出血量、术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，观察组月经复常率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组AFC、MOD的比较 术前两组AFC、MOD差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组AFC少于术前，MOD小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后6个月的AFC多于对照组，MOD大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者AFC、MOD的比较

2.3 两组性激素水平的比较 术前，两组性激素水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，对照组E2水平低于术前，FSH、LH水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组性激素水平与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，E2水平高于对照组，FSH、LH水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者性激素水平的比较

2.4 两组免疫状态相关指标T淋巴细胞亚群含量的比较 术前，两组T淋巴细胞亚群含量差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组CD4+、CD4+/CD8+低于术前，CD8+高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后3个月CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者T淋巴细胞亚群含量的比较

2.5 两组妊娠结局的比较 术后随访2年，两组患者未妊娠、自然流产、早产、异位妊娠结局差异无统计学意义(P>0.05)；观察组足月产率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者妊娠结局的比较[n(%)]

3 讨 论

最新流行病学统计结果显示，卵巢子宫内膜异位囊肿占子宫内膜异位症的17%～44%[6]，可降低患者的生育能力，与不孕症的发生关系密切[7]，因此，临床诊治备受关注。考虑到卵巢良性囊肿好发于育龄期女性，患者大部分存在生育要求，因此笔者认为，卵巢保护需作为诊治过程中优先考虑的问题之一。卵巢囊肿剥除术作为卵巢子宫内膜异位囊肿的常用术式之一，虽借助腹腔镜，视野清晰，囊肿大小、部位清晰，剥除更为精准，但不可避免地会伤及卵巢，因此，其成功不仅着眼于剥除囊肿，还应关注术中对卵巢组织的处理，应尽可能无创伤，保护卵巢储备功能、改善远期妊娠结局至关重要。术中及时有效地止血是达到尽可能无创伤的关键。但就目前腹腔镜卵巢囊肿剥除术中常用的双极电凝止血与缝合止血而言，两者对于手术效果、患者术后恢复的影响及残留卵巢的损伤程度尚存有争议，其临床应用仍未达成共识。基于此，为进一步明确两者的优劣，本文对上述两种创面处理方式进行了多角度地探索。

本研究中，两组术中出血量、术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)，但缝合组术后6个月的月经复常率较高(P<0.05)，提示腹腔镜卵巢囊肿剥除术中采用缝合止血在促进月经复常方面具有优势。月经复常是子宫内膜周期性的变化与剥脱，实质是卵巢功能的外在体现。卵巢作为女性最关键的内分泌器官之一，其储备功能影响月经与妊娠[8]。本研究中，术后6个月两组AFC均少于术前，MOD小于术前(P<0.05)，提示两种止血方式均对卵巢产生一定程度的损伤。但深入分析来看，术中采用缝合止血的患者，术后6个月的AFC多于双极电凝止血的患者，残留的MOD大于双极电凝组，这表明术中缝合止血在减少卵巢损伤、卵巢保留方面更具优势，具有相对更好的卵巢储备功能保护效果。考虑原因可能在于，双极电凝止血作为局部高热的止血方式，瞬间输出大量能量，利用高频电流对组织产生热效应，使受热组织局部升温而引起组织细胞变性、坏死，从而止血[9]。此法产生的高温容易对组织产生热损伤，甚至伤及卵泡，引起卵巢组织坏死，破坏卵巢局部组织血供，导致卵巢血流障碍，卵巢功能衰退，从而引起卵泡生长发育障碍[10]。尤其因囊肿较大、较大剥离创面出血，需反复电凝止血时，会更大程度地伤及卵巢组织，甚至引起残留卵巢缩小，降低卵巢储备功能，诱发不可逆的损伤[11]。

此外，FSH、LH水平增高被认为是卵巢衰退的重要体现[12]。本研究中，双极电凝组术后E2水平明显降低，FSH、LH水平明显升高，表明双极电凝止血存在一定程度的卵巢功能衰退、卵巢储备功能受损。李文敏等[13]认为，双极电凝止血可降低术后窦卵泡数量，增高FSH，明显损伤卵巢储备功能，甚至影响远期妊娠结局。韦海桃等[14]推断，电凝止血有引起育龄妇女卵巢早衰的风险。这与本文研究结果一致。因此，笔者认为，在双极电凝止血过程中，避免损伤正常卵巢组织应作为重中之重，需正确掌握、严格控制电凝功率的大小，动作轻柔，且点状止血，不可进行大面积电凝，每点电灼1～2 s，以出血处自然卷曲、血止为度。本研究中，缝合组患者性激素水平与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，术后缝合组E2水平更高，FSH、LH水平更低(P<0.05)；这进一步证实，缝合止血对患者卵巢功能的影响较小，更利于维持激素水平的稳定。笔者分析原因可能为缝合止血主要采用可吸收线缝合卵巢残端组织，仅对卵巢局部创面进行作用，对周围组织及残余卵巢结构造成的损伤较小，缝合过程中卵巢皮质、髓质可进行良好的对应，利于促进卵巢正常解剖形态的恢复；且对卵巢皮质的损伤较小，利于减少对卵巢血液运行的损伤，抑制激素异常分泌，从而减轻了对卵巢皮质内部卵泡生长的影响，降低了对卵巢储备功能的损伤。

近年，许多学者将免疫功能作为手术康复的评估指标，通过手术前后体内T淋巴细胞亚群变化而判定手术对机体所产生的应激损伤程度[15]。本研究中，两组均降低了患者的免疫力，但术后3个月，缝合组CD4+、CD4+/CD8+明显高于双极电凝组，CD8+则较低(P<0.05)。这表明，缝合止血对患者的免疫功能抑制较轻，考虑可能与缝合止血对卵巢及周围组织的损伤更小有关，从而更利于预后，其结果与韦海桃等的报道基本一致。本研究术后随访2年，缝合组足月产率更高(P<0.05)。表明术中采用缝合止血有助于改善妊娠结局，促进足月产率的提高，这与该治疗方案对卵巢损伤轻、利于提高卵泡质量及母体免疫功能密切相关。

综上所述，缝合止血更利于保护卵巢，促进月经恢复，同时可减轻免疫抑制，提高术后足月产率。