预防性镇痛对进展期胃癌患者术后恢复的影响

狄 欣，顾国明，赵 帅，高烁辰，刘兆礼

(北大医疗鲁中医院普外一科，山东 淄博，255400)

胃癌是目前临床最常见的消化道恶性肿瘤之一，在全球恶性肿瘤中排名第5位[1]。外科手术治疗仍是胃癌的主要治疗方法，但由于胃癌手术创伤大，术后疼痛明显，不仅患者术后主观感受较差，还严重影响患者的术后康复。因此，良好的围手术期镇痛对患者康复具有重要意义。中国胃癌患者多以进展期胃癌为主，手术范围及创伤大，术后疼痛剧烈。本研究采用前瞻性随机对照研究，对比分析行腹腔镜辅助胃癌根治术的进展期胃癌患者的临床资料，探讨预防性镇痛方案对进展期胃癌患者术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)18～70岁；(2)病理确诊为胃癌，拟行腹腔镜辅助手术；(3)影像学分期为进展期胃癌。排除标准：(1)有严重脏器功能障碍；(2)近期有镇痛药物服用史等；(3)手术切口周围存在明确的感染病灶；(4)术中探查发现病灶无法切除或存在远处转移；(5)中途退出。

1.2 分组 采用前瞻性随机对照临床研究方法选取2021年2月至2022年3月北大医疗鲁中医院普外一科收治的行腹腔镜辅助胃癌根治术的88例进展期胃癌患者，采用随机数字表法随机分为试验组(n=45，施行预防性镇痛措施)与对照组(n=43，施行传统镇痛措施)。本研究为临床随机对照的非盲法研究，已通过北大医疗鲁中医院伦理委员会答辩审查，伦理委员会审批号：2021-KY-001，患者或家属均签署知情同意书。

1.3 手术方法 两组均行腹腔镜辅助胃癌根治术，手术均由同一组手术医师完成，采用5孔法施术，经辅助切口切除标本、进行消化道吻合，手术标准均依据《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》。

1.4 镇痛方法 试验组：术前30 min予以帕瑞昔布钠40 mg肌肉注射、地塞米松10 mg静脉注射；麻醉诱导成功后，经超声引导分别于双侧腹横肌平面注入0.5%罗哌卡因20 mL进行神经阻滞麻醉；入腹及关腹时于皮下、腹横肌层分别注射0.5%罗哌卡因7～8 mL进行局部浸润麻醉；术后连续3 d肌肉注射帕瑞昔布钠40 mg，2次/d；术后常规携带静脉镇痛泵。对照组：不给予预防性镇痛处理，术后常规携带静脉镇痛泵。镇痛泵包含：舒芬太尼、地佐辛与昂丹司琼。指导患者及家属正确使用镇痛泵。

1.5 观察指标 (1)术后康复指标：术后下床活动时间、术后首次排气排便时间、术后住院时间、住院费用、术后镇痛药物追加情况等；(2)术后疼痛情况：分别于术后第1天、第2天、第3天、第5天采用视觉模拟评分法[2]评估患者疼痛情况，分值范围0～10分，分数越高，疼痛越剧烈(0为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极重度疼痛)；(3)术后并发症；(4)应激指标C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)：分别于术前及术后第1天、第3天、第5天清晨抽取患者空腹血，检测CRP、IL-6与TNF-α。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者年龄、性别、身高、BMI、ASA评分、TNM分期、手术方式等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 两组患者术中情况及术后康复指标的比较 两组手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后首次排气时间、首次排便时间、住院时间均短于对照组，总住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后镇痛药追加次数及镇痛泵按压次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况及术后康复指标的比较

2.3 两组患者术后下床活动时间的比较 试验组术后第1天、第2天、第3天下床活动时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第5天两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

续表2

表3 两组患者术后下床活动时间的比较

2.4 两组患者术后疼痛评分的比较 试验组术后第1天、第2天、第3天疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第5天两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后疼痛评分的比较

2.5 两组患者并发症的比较 两组均无死亡病例，未发生出血、肠梗阻、十二指肠残端漏及吻合口漏。试验组并发症发生率为13.3%，其中恶心呕吐3例、切口感染1例、肺部感染1例、胃排空障碍1例；对照组并发症发生率为27.9%，其中恶心呕吐10例、肺部感染2例。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

2.6 两组患者炎性应激指标的比较 两组患者术前及术后第1天炎性应激指标CRP、IL-6、TNF-α血清水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第3天、第5天，试验组CRP、IL-6及TNF-α血清水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者炎性应激指标的比较

3 讨 论

疼痛现已被列为除心率、血压、体温、脉搏外的第五大生命体征[3]。严重的术后疼痛会诱使机体循环系统、消化系统、呼吸系统、免疫系统及凝血系统等发生一系列病理生理变化，严重影响患者术后康复进程。持续的疼痛甚至会使患者产生恐惧、焦虑等负面情绪[4]。因此，良好的围手术期镇痛对患者的康复具有重要意义。

续表6

传统胃癌手术多采用开腹的方式，但腹部切口较大、创伤大，术后疼痛明显。腹腔镜手术的出现，使胃癌患者获益匪浅。由于腹腔镜技术具有切口小、创伤小、康复快、住院时间短等特点，已广泛应用于胃癌根治手术，腹腔镜下胃癌根治术也已成为胃癌的标准手术方式[5]。研究显示[6-7]，与传统开放胃癌手术相比，腹腔镜辅助胃癌手术在保证根治性及安全性的同时具有显著的微创优势，可减轻术后疼痛感。

虽然腹腔镜技术使患者术后疼痛减轻，但由于我国胃癌患者发现时多已发展为进展期胃癌，进展期胃癌手术范围大、创伤大、术后应激反应明显，加上引流管刺激等，术后疼痛仍较明显。目前，临床上广泛使用的镇痛方式为术后静脉镇痛泵自控镇痛，镇痛泵中多为阿片类镇痛药物，镇痛药物单一、用量大，且具有胃肠功能抑制、呼吸抑制、镇痛效果差等缺点，不利于患者术后快速康复[8-9]。近年，加速康复外科理念在我国得到迅速普及与广泛应用，良好的疼痛管理是加速康复外科的核心组成部分，其推荐低阿片多模式的预防性镇痛策略[8]。

预防性镇痛是一种多模式的镇痛措施，涵盖了术前、术中及术后围手术期的疼痛管理，其方法是采用持续的、多模式的镇痛方式，降低或消除外周及中枢痛觉敏化，以期达到减轻患者疼痛的目的，促进患者早期康复，减少术后不良反应的发生[3,10-11]。本研究结果表明，与传统镇痛方式相比，预防性镇痛可给腹腔镜进展期胃癌手术患者带来更好的镇痛效果，降低术后炎性应激反应，并且术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用等均优于传统镇痛。此外，预防性镇痛组术后镇痛药物的追加次数及镇痛泵按压次数明显减少，术后发生恶心呕吐的几率降低。

帕瑞昔布钠是选择性非甾体消炎镇痛药，可选择性抑制术后环氧化酶-2的高表达，降低前列腺素及炎症介质的释放，抑制痛觉敏化，发挥消炎与镇痛的作用。同时帕瑞昔布钠抑制环氧化酶-1作用较小，可降低消化道溃疡出血、凝血功能障碍等不良反应的发生[12]；地塞米松可抑制炎症细胞聚集、减少炎症介质释放等，降低术后炎性应激反应，减轻手术给机体带来的伤害[13]，在协同镇痛的同时可降低术后恶心呕吐等并发症发生率[14-15]。罗哌卡因是一种长效局麻药物，作用时间长，具有明显的感觉与运动阻滞分离的特点，可降低外周及中枢痛觉敏化，抑制局部炎症反应[16]；双侧腹横肌平面神经阻滞可成功阻滞相关神经传导，使腹部皮肤、肌肉及壁腹膜的痛觉减弱，获得良好的术后镇痛效果[17-18]。本研究中我们联合应用了非甾体抗炎药、糖皮质激素、局部麻醉药、阿片类镇痛药等不同作用机理的药品，同时采用全身麻醉联合局部麻醉、外周神经阻滞等复合麻醉措施。研究结果表明，采用预防性镇痛方案后，患者术后疼痛明显减轻，产生了1加1大于2的镇痛效果，同时还促进了患者术后早期康复，缩短了住院时间。

结合本研究结果我们认为，在多模式的预防性镇痛处置下，患者在获得良好镇痛的同时，可减少术后镇痛药物的使用，尤其阿片类药物。阿片类镇痛药是治疗中、重度疼痛最常用的药物，但阿片类药物的使用容易出现恶心呕吐、胃肠功能抑制、免疫抑制等不良反应，减少阿片类药物的使用可降低上述不良反应的发生，促进患者早期康复[8-9]。炎性应激反应是引起术后疼痛、抑制患者康复的主要原因之一[19]。本研究中，预防性镇痛明显减轻了患者的术后炎性应激反应，促使其术后更好的康复。良好的镇痛利于患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，可早期进食，加速了术后康复、缩短了住院时间。

预防性镇痛方案在腹腔镜辅助进展期胃癌手术中可有效减轻疼痛程度，促进患者早期康复，值得在临床推广。但预防性镇痛是一种多模式的镇痛方法，具体哪一种镇痛方案能达到最优的镇痛效果临床上仍无定论，仍需多中心、大样本随机对照研究进一步验证。