加速康复外科在胃癌合并肝硬化病人中的临床应用

胡应朝 张子龙

加速康复外科(ERAS)是通过一系列的操作程序和围手术期的处理措施，使病人达到快速康复的目的[1]。随着广大外科医师对ERAS理念的深入理解，特别是腹腔镜等微创手术的推广应用，将ERAS理念拓展并逐步应用到几乎所有普通外以及心胸外科、妇产科、骨科、泌尿外科等众多领域。我们对46例胃癌合并肝硬化病人进行回顾性分析，探讨ERAS理念应用于胃癌合并肝硬化围手术期管理的安全性及有效性。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2020年12月于我院诊断为胃癌合并肝硬化的病人46例，分为对照组和ERAS组，每组各23例。对照组男性13例，女性10例，年龄45～72岁，中位年龄56岁；ERAS组男性15例，女性8例，年龄40～75岁，中位年龄59岁。两组病人性别、年龄、肿瘤位置、肝硬化病因等比较差异无统计学意义。见表1。纳入标准：(1)术前经血常规、肝胆彩超及腹部增强CT等辅助检查诊断为肝硬化门静脉高压，脾功能亢进，术前经胃镜取组织标本行病理学检查证实为胃窦或者胃角处胃癌，CT检查示临床分期为cT2-4aNxM0；(2)术前未行新辅助治疗。排除标准：有严重心肺疾病；肝功能分级为Child C级；病人伴有胃排空障碍、幽门梗阻等；术前接受肠外营养支持治疗；有糖尿病及其他代谢性疾病。

表1 两组病人临床特征比较(例，%)

表2 两组围手术期处理方法比较

二、方法

1.手术方法：入组病人均在同一组手术医师团队下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术、脾切除术及贲门周围血管离断术。

2.围手术期处理：所有病人于术前常规行血常规、肝肾功能、凝血功能、输血全套，并行腹部彩超、腹部增强CT和胃镜检查，以了解肝脏和脾脏的形态和大小、门静脉扩张情况、脾功能亢进程度及食管胃底静脉曲张和腹水的存在与否等。评估病人的营养状态和肝功能储备，纠正贫血、低蛋白血症和凝血功能障碍，对有腹水的病人使用利尿剂，予以护肝及支持治疗，尽可能使病人的肝功能分级达到或接近A级。ERAS组采用ERAS理念进行围手术期管理。ERAS实施细则参照加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[1]。对照组则按照传统方法进行围手术期管理，两组方法比较见表2。

3.观察指标：监测两组病人术前和术后第1天、3天、7天的丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、D-二聚体、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6等指标。记录两组病人的手术持续时间、术中出血量、术后第2天疼痛评分(视觉模拟评分法，Visual Analogue Scale)、术后并发症发生率、病人首次排气时间、下床活动时间以及住院时间。

三、统计学方法

结果

1.两组病人手术前后生化凝血指标及应激反应指标比较见表3。结果表明，ERAS组术后第1天、3天、7天的WBC、D-二聚体、CRP以及IL-6水平均较对照组明显偏低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明ERAS组病人手术带来的创伤明显少于对照组，ALT、AST无明显差异。

2.两组围手术期指标比较见表4。结果表明，ERAS组和对照组手术时间、出血量比较，差异无统计学意义。ERAS组术后疼痛评分、首次排气时间、下床活动时间以及住院时间等指标均优于对照组，差异有统计学意义；术后并发症主要为腹水、肺部感染、切口感染、吻合口漏等，对照组有1例下肢深静脉血栓形成，ERAS组有1例术后肺部感染。两组间并发症的发生率比较，差异无统计学意义。

表3 两组病人生化、凝血及应激反应水平比较

表4 两组围手术期指标对比

讨论

胃癌在我国属于高发肿瘤，肝硬化也属于多发疾病，特别是乙肝肝硬化及血吸虫地区的血吸虫肝硬化非常常见。有研究发现，肝硬化病人胃癌的发生率高于无肝硬化病人[2]。同时罹患两种疾病的病人围手术期处理比较棘手。传统的开腹胃癌手术加肝硬化的手术，创伤大，病人恢复缓慢。腹腔镜微创手术比传统开腹手术具有出血少、创伤小、淋巴结清扫彻底的优点。湖北荆州地区为血吸虫病高发地区，血吸虫型肝硬化的病人较多。胃癌合并肝硬化病人的首选治疗为手术，但肝硬化可以导致解剖和病理生理变化，增加了胃癌手术的复杂性及围手术期管理的难度，术后并发症的发生率和病死率也明显增高[3]。如何根据病人的病情在术前进行纠正治疗及营养支持、术中如何减少创伤、术后如何进行相应的系统性治疗及护理来提升临床疗效、降低并发症的发生率及死亡率显得尤为重要[4]。为胃癌合并肝硬化的病人制定合适的ERAS方案在肝硬化高发地区显得非常重要。

ERAS理念由Henrik Kehlet教授于1997年提出[5]，即采用一系列有循证医学证据的围手术期处理措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。为了降低外科手术后并发症的发生率，广大外科医师越来越重视ERAS理念，在胃癌以及结直肠癌手术病人中应用ERAS理念已经达成共识[6]。有研究表明，与传统围术期处理方式比较，应用ERAS有多方面的益处，如减少术中出血及创伤应激、促进术后肠道功能的恢复、减少术后并发症的发生、缩短住院时间、减少住院费用等[7]。本文就如何将ERAS理念应用于胃癌合并肝硬化病人围手术期管理进行了探讨，并以传统围手术期管理模式作为对照，探讨了术中出血量、术后主要生化及凝血指标以及应激指标的区别，结果表明，腹腔镜手术结合ERAS管理除增加少量手术时间外，可以防止血液高凝状态减少血栓性疾病发生、减少创伤应激反应，在术后病人恢复情况方面如病人通气时间、进食时间、术后住院时间方面均处于优势地位，并且术后各种手术并发症没有增加。

ERAS理念认为，传统的围手术期管理方案存在较多弊端，如要求病人术前常规禁食水12小时，不仅会使人体处于饥渴状态，造成应激反应和电解质紊乱，还会造成糖耐量异常，术后血糖升高，不易控制[8]。术前肠道准备也容易造成病人酸碱平衡失调及电解质代谢紊乱，增加病人应激反应的风险[9]。传统开腹手术所带来的巨大创伤可引起机体明显的生理及免疫反应，细胞因子刺激肝脏产生急性期蛋白及代谢、内分泌的改变。本研究结果表明，两组病人术后WBC、CRP、IL-6比较，差异有统计学意义。CRP、IL-6目前被认为是评估炎症反应和创伤应激的主要指标，WBC也是机体对创伤应激反应以及感染等重要监测指标[10]。因此，本研究可以证实在胃癌合并肝硬化病人围手术期管理中ERAS可以减少病人术后的应激创伤反应。其减少病人术后应激反应的措施主要体现在以下几个方面：(1)术前不进行肠道准备和术后早期进食：由于胃癌合并肝硬化病人术后并发症发生率较高且均高于单纯胃癌手术，因此围手术期更需加强营养支持治疗，维护肠黏膜功能，防止菌群失调和易位，改善病人的营养状态；(2)不留置胃管，麻醉成功后手术室留置尿管：减少管道的刺激，病人全麻状态下留置，可以有效避免清醒状态时的痛苦及应激反应；(3)术中给予保温毯保暖：由于手术过程中的低体温可以加重病人的应激反应，也可导致肝脏代谢率降低、凝血机制障碍、免疫功能下降、感染的几率增加，使病人术后的快速康复受到影响；(4)腹腔镜微创手术，使手术创伤大大降低，术后应激反应也随之降低。因此，在胃肠道手术中，ERAS管理需要结合微创手术进行。

研究显示，术后持续神经阻滞麻醉24～48小时可降低各种大手术围手术期的应激反应，有效的镇痛能使病人够早期下床活动，是加速术后康复的先决条件[11]。在胃肠道疾病的手术治疗中，术后首次通气是代表病人术后肠功能恢复的重要指标[12]，应用ERAS理念后，病人禁食时间短，早期下床活动以及术后引流管拔除时间早，这些都为病人术后肠功能提早恢复、术后通气时间提前创造了条件。本研究结果也发现，ERAS组病人在术后疼痛评分、下床活动时间、病人首次排气时间以及住院时间等方面低于对照组，并且在并发症发生率方面并无劣势。

ERAS理念的核心是减少应激，促进康复，它能减轻手术创伤以减少机体应激影响、加速康复、缩短住院时间、改善生活质量、不增加术后并发症。