胃癌手术、介入化疗后存活19年一例

蔺金军 刘俊华 慕立峰 黄占有 魏军龙 李永梅

病人,男，57岁。因上腹部剑突下间歇性疼痛伴黑便3年，加重3天，于2002年9月29日第1次入院。彩超检查：肝胆脾胰肾未见异常。胸部后前位片检查提示右膈影升高，上腹部CT检查提示胰腺体积大，胰头周围淋巴结肿大。胃镜检查提示胃黏膜占位性病变。病理检查诊断为(胃体)高分化管状腺癌(1/4)。见图1。于2002年10月3日进行D2淋巴结清扫的左胃大部切除术及Billorth Ⅱ吻合术。术后再次病检(图2)：胃大切除标本13 cm×6 cm×5 cm,胃大弯长16 cm，胃小弯长8 cm，胃小弯近体部可见8 cm×6 cm×2 cm蕈状菜花样肿物。镜下见癌组织之癌细胞呈腺样排列，部分呈乳头样，核大浓染，异性明显，浸及胃壁全层，周边切缘干净，未见癌细胞残留。病理诊断：(1)(胃小弯近体部)蕈伞型管状腺癌，癌细胞浸及胃壁全层；(2)(胃体)萎缩性胃炎(轻度)；(3)大网膜淋巴结呈反应性增生(图3)。术后伤口愈合好，各症状均减轻，于2002年10月31日进行第一次腹腔动脉干灌注化疗术。采用Seldinger方法，经股动脉穿刺，行腹腔干动脉造影，然后选择胃左动脉插管造影，发现胃小弯侧近贲门处可见3 cm×2 cm肿瘤染色，肝脏无异常染色。先经导管注入地塞米松10 mg,恩丹西酮8 mg,然后依次分别注入用适量生理盐水稀释的5-氟尿嘧啶0.75 g、柔红霉素40 mg、丝裂霉素12 mg，肝素盐水先后共20 ml。经治疗后进食良好，大小便正常，伤口愈合良好，于2002年11月7日出院。

图1 术前胃镜取材病理(HE×200),腺体排列紊乱，核大浓染，灶性恶变 图2 术中取材病理(HE×200),腺样排列，部分呈乳头样，核大浓染，异性明显，浸及胃壁全层 图3 术中取淋巴结(HE×200)呈反应性增生

因胃癌根治术后100天，介入化疗70天后于2003年2月19日第2次入院。彩超检查：胰腺介入治疗后局限性液化灶；肝胆脾肾未见异常。上腹部CT检查：胰腺体部局部密度减低影，考虑为软化；肝胆脾未见异常。于2003年2月21日行第2次介入化疗。先经导管注入地塞米松10 mg,恩丹西酮8 mg,并推注肝素液抗凝，然后依次分别注入用适量生理盐水稀释的表阿霉素40 mg、丝裂霉素14 mg、5-氟尿嘧啶0.75 g。于2003年2月24日出院。

因胃癌切除术后8个月，咯血痰10天于2003年5月20日第3次入院。彩超检查：肝、胆、脾、肾、胰未见异常。胸部后前位X线片检查：提示右肺转移性病变，可疑。胸部CT检查：右肺上叶多发小结节影并局部感染，考虑为转移可能性大。上腹部CT检查:肝门及胰头周围淋巴结肿大；肝内胆管轻度扩张；胰体部低密度影同前。对症治疗症状减轻，于2003年5月31日出院。随后患者3次入院，并于2003年7月30日进行第3次介入化疗，用药同第2次。2004年5月2日、2005年4月21日又分别进行第4次、第5次介入化疗，用药除丝裂霉素剂量调为10mg外，其他均同第2次。

因胃癌术后4年，现有上腹部疼痛不适，并有灼烧感，恶心但无呕吐，于2006年2月25日第7次入院。彩超检查：肝胆脾胰肾未见异常。上腹部CT检查，同前无改变。按照碱性胆汁反流性胃炎进行抗炎、抑酸、支持等对症治疗后病人症状和体征明显缓解，于2006年3月6日出院。因上腹剑突下疼痛1天于2007年3月25日第8次入院。体格检查：上腹剑突下及右肋缘下压痛。彩超检查提示胆囊炎、脾厚、肝胰肾未见异常，抗炎、解痉等对症治疗后症状明显好转，于2007年3月29日出院。2013年8月上腹部CT检查提示:胆总管轻度扩张；后腹膜淋巴结增大；肝脾胰未见异常；双肾多发性小囊肿。2016年8月上腹部CT检查提示：肝、脾、胰未见异常；左肾内低密度影；胃壁增厚，胃体积缩小。胸部CT检查提示双肺间质纤维化、慢支样表现、纵隔内钙化肿大淋巴结。2017年8月颅脑和胸部CT检查提示：腔隙性脑梗塞、脑萎缩，双肺间质纤维化，纵隔内钙化肿大淋巴结。2020年9月胸部CT检查提示：支气管炎肺气肿影像表现。2020年12月颅脑CT检查:多发脑梗塞、脑萎缩。经过近20年临床医学观察，术后病情平稳，饮食良好。目前尚未发现有转移的表现。

讨论中国癌症病例统计中胃癌位居第4位，在消化道癌症中位居第1位。2013年中国胃癌病人约42.7万例，发病率为31.38/10万[1]，以中老年多见，男女之比为2∶1。

本例存活19年的原因分析如下：(1)左胃大部分切除术手术成功，D2淋巴结清扫彻底，Billorth Ⅱ式重建消化道连续性良好；(2)针对术中所见和术后可能会出现的淋巴结、肺、胰腺等转移及时给以介入、化疗，化疗彻底有效；(3)(胃小弯近体部)蕈伞型管状腺癌(高分化)，分化比较好，癌细胞生长缓慢。大网膜淋巴结病检未见转移病灶。

胃癌的手术治疗包括根治性手术和姑息性手术。根治性手术目前比较常用的是D2淋巴结清扫的胃切除术，本例切除胃的3/4部分，清扫胃周围淋巴结。消化道重建方式包括Billorth Ⅰ、和Billorth Ⅱ、Roux-en-Y、非离断式Roux-en-Y吻合术[2-3]。本例采用Billorth Ⅱ式吻合术，出现了碱性反流性胃炎、食管炎等问题。姑息性手术包括胃癌导致的肠梗阻、穿孔等而做的手术。化疗分为术前、术中、术后化疗，但是对晚期胃癌进行全身化疗效果较差，如果采用动脉介入化疗效果比较满意[4-6]，特别对进展性胃癌术后病人，可以防止肿瘤细胞局部和远处的淋巴结转移。胃癌术前化疗的常用药物包括铂类药物和紫杉烷类药物，其治疗效果与肿瘤组织中的药物浓度有关[7]。本例根据病情采用术后介入化疗术5次，效果良好。