老年急重症胆囊炎患者经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后早期行腹腔镜胆囊切除术的效果观察

梁炳英，余 斌

（1.无锡市锡山区中医医院普外科，江苏无锡 214000；2.苏州大学附属第一医院普外科，江苏苏州 215000）

急性胆囊炎是肝胆外科常见急腹症，多因胆囊管阻塞、病原菌感染所致，且多伴有结石[1]。老年患者病情进展迅速，可导致胆囊坏疽穿孔、休克及多器官功能衰竭等严重后果，形成急重症胆囊炎。随着腹腔镜技术进步，腹腔镜胆囊切除术（LC）在老年急重症胆囊炎患者中得到广泛应用，并被认为是急性胆囊炎的首选治疗方案[2]。但老年急重症胆囊炎患者基础疾病较多，目前临床多认为应在LC前行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD），可减少手术创伤，提高手术安全性[3]。但临床对PTGD后LC时机的选择仍存在争议[4]。本研究分析PTGD后不同时机行LC的疗效和安全性，为优化治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2022年5月无锡市锡山区中医医院收治的70例接受LC治疗的老年急重症胆囊炎患者为研究对象进行回顾性分析。根据手术时机的不同将其分为观察组（32例，PTGD拔除引流管后3～5 d行LC）和对照组（38例，PTGD拔除引流管后6～14 d行LC）。观察组患者中男性18例，女性14例；年龄65～78岁，平均年龄（72.43±5.29）岁；体质量 指 数（BMI）18.00～25.00 kg/m2， 平 均 BMI（21.90±1.86）kg/m2；发病至入院时间1.0～10.0 h，平均发病至入院时间（5.75±2.13）h；合并症：高血压14例，糖尿病16例，慢性阻塞性肺疾病10例。对照组患者中男性22例，女性16例；年 龄 66～80岁， 平 均 年 龄（71.92±6.74） 岁；BMI 18.20～25.40 kg/m2， 平 均 BMI（21.56±1.77）kg/m2；发病至入院 时 间 1.5～10.5 h，平均发病至入院时间（5.68±2.20）h；合并症：高血压19例，糖尿病20例，慢性阻塞性肺疾病15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经无锡市锡山区中医医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）》[5]中急重症胆囊炎的诊断标准；②年龄≥65岁，且临床资料完整。排除标准：①合并有胆管炎、肝硬化、胆囊穿孔者；②既往有肝胆手术病史者；③合并恶性肿瘤者；④肝胆系统解剖结构畸形者；⑤合并有凝血系统和自身免疫性疾病者。

1.2 手术方法 PTGD手术时，患者均取左侧卧位，采用床边超声[东莞康惠生物科技有限公司，国食药监械（进）字2005第3230562号，型号：Apogee 2700]检查，定位胆囊，确定穿刺点。再采用2%利多卡因（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676，规格：5 mL∶0.1 g）5 mL进行常规局部麻醉，经胆囊床将穿刺针刺入胆囊，置入8Fr 猪尾巴引流管，回抽出胆汁提示引流管深度适宜，外端与皮肤固定，连接引流袋。LC手术时，患者取仰卧位，气管插管后建立气腹，维持气腹压10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分别于脐下缘、剑突下4～5 cm及右锁骨中线处分别穿刺孔作为观察孔、主操作孔及辅助操作孔。在观察孔下仔细探查，明确胆囊及其与邻近组织的解剖关系、粘连情况，用钛夹夹闭胆囊管、离断胆囊动脉，将胆囊自胆囊床剥离，并沿脐部切口取出，止血，留置腹腔引流管。若患者胆囊粘连严重或可能导致周围脏器损伤严重，不能继续腹腔镜手术时，则转为开腹。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术结果。记录两组患者LC手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间及术后住院时间，记录中转开腹率。②比较两组患者术后恢复效果。术后胃肠功能恢复效果观察指标包括术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间及术后首次排便时间。③比较两组患者炎症因子水平。分别在术前和术后3 d采集患者空腹肘静脉血3 mL，采用离心机[寰熙医疗器械有限公司，湘长食药监械（准）字2011第1410015号，型号：L-420型]以3 000 r/min转速离心10 min，取上清液送检。采用全自动血细胞分析仪（上海寰熙医疗器械有限公司，粤械注准20172400313，型号：BC-5130）检测白细胞计数（WBC）水平，采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白（CRP）及白细胞介素-6（IL-6）水平。④比较两组患者并发症发生率。并发症包括切口感染、腹腔感染、胆瘘及消化道出血等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果比较 观察组患者手术时间、术后引流管留置时间及术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，中转开腹率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术结果比较

2.2 两组患者术后恢复效果比较 两组患者术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、首次排便时间及术后引流量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者术后胆汁变清时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后恢复效果比较（）

表2 两组患者术后恢复效果比较（）

组别 例数 胃肠功能(h) 术后引流量(mL)术后胆汁变清时间(d)术后肠鸣音恢复时间 术后首次排气时间 术后首次排便时间观察组 32 17.69±4.84 20.21±3.82 35.48±7.60 380.45±50.56 3.25±0.75对照组 38 18.03±3.69 21.65±4.07 36.22±8.21 391.12±64.29 4.10±0.87 t值 0.333 1.516 0.389 0.761 4.334 P值 0.740 0.134 0.699 0.449 0.011

2.3 两组患者炎症因子比较 术前两组患者血清WBC、CRP及IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＜0.05），两组患者术后血清WBC、CRP及IL-6水平低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较（）

表3 两组患者炎症因子水平比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。WBC：白细胞计数；CRP：C反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6。

组别 例数 WBC(×109/L) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 32 17.68±3.65 7.30±1.67* 160.25±30.44 16.30±4.54* 90.01±14.32 48.82±8.01*对照组 38 18.12±2.82 8.95±1.83* 156.67±34.53 23.31±5.30* 87.79±16.26 57.23±9.54*t值 0.569 3.910 0.456 5.881 0.601 3.949 P值 0.572 0.020 0.650 0.014 0.550 0.039

2.4 两组患者并发症发生率比较 两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。2例胆瘘患者在术后第3天和第5天时具有黄疸、腹痛等腹膜炎症状，行经内镜逆行性胰胆管造影检查后确诊，给予保守治疗后痊愈。切口和腹腔感染者先给予广谱抗生素干预，再根据病原菌检测结果给予敏感抗生素，感染患者在3～5 d内治愈。1例消化道出血者表现为黑便，给予补血、抗炎、抑酸及止血处理后黑便消失。

表4 两组患者并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

随着腹腔镜技术进步，LC也被广泛用于急性胆囊炎患者，并已逐步替代开腹手术成为临床首选[6]。但对于老年急重症胆囊炎患者而言，LC 的治疗选择仍存在争议。老年急重症胆囊炎患者胆囊局部组织水肿，增加手术难度，且存在各种并发症风险。因此，在行LC前需要缓解症状、控制病情。PTGD通过胆囊引流能迅速减轻临床症状，防止病情继续恶化，为LC的开展创造了条件。但临床也有学者提出，早期手术准备时间短，术后并发症风险较高[7]。因此，对于老年急重症胆囊炎LC时机的选择一直备受临床关注。基于此，本研究分析PTGD后早期行LC治疗老年急重症胆囊炎的效果。

本研究结果显示，观察组患者手术时间和术中出血量均少于对照组，说明早期LC手术具有优势。既往报道发现，急重症胆囊炎发病后病理特征明显，在PTGD术后早期行LC时炎症反应得到有效控制，病灶粘连程度较轻，这为LC手术分离创造了条件。本研究结果也显示，术后观察组患者血清WBC、CRP及IL-6水平均低于对照组，提示早期LC者炎症反应更小。而随着PTGD后时间延长，虽然病情得到控制，但炎症仍然持续存在，使炎症因子持续分泌，胆囊和局部结蹄组织仍处于粘连状态，粘连程度还可能反复或加重，增加了延期手术中钳夹、分离、切割难度，更容易引起手术创伤[8]，增加中转开腹风险。本研究结果也显示，观察组患者中转开腹率低于对照组，提示PTGD后早期LC手术有助于降低中转开腹风险。因此，在排除病情危重和有穿孔风险的患者后，建议可以在PTGD处理后早期行LC。

另外，本研究还显示，两组患者术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间及术后引流量比较，差异无统计学意义，提示延期与早期LC手术对患者术后胃肠功能恢复和术后并发症无明显差异，这可能是因老龄患者均存在胃肠功能减退问题，减小了不同时机手术对胃肠功能恢复的影响。另外，还有报道认为，PTGD后早期LC有助于改善急重症胆囊炎患者应激反应，保护免疫功能[9]，这对于患者术后早期恢复也具有积极作用，可能是观察组患者术后住院时间缩短的原因之一。但本研究患者未行相关检查，PTGD后LC不同时机对患者免疫功能的影响还有待证实。

综上，PTGD后早期LC较延期手术治疗老年急重症胆囊炎有助于缩短手术时间，减轻炎症反应，降低中转开腹率。