经横突-椎弓根单侧与常规椎弓根双侧穿刺PKP手术治疗腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折的比较

浦玉良，宋建锋，杨懂

(永煤集团总医院骨科，河南商丘 476600)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的经典微创手术，目前，经椎弓根穿刺仍是主要的PKP路径，然而单侧穿刺需较大的外倾角方可使骨水泥分布越过椎体中线，有导致椎弓根内壁穿破、增加神经损伤和骨水泥渗漏的风险[1-3]。为此，有学者提出了“经横突-椎弓根路径(transverse process-pedicle approach，TPA)”行单侧PKP穿刺，穿刺进针点较之椎弓根穿刺点外移3～5 mm左右[4]。解剖学证实，在腰椎L1-L4节段，经TPA路径的穿刺点更偏外，外偏角更大，安全性也更高[5]。本研究纳入2018年7月～2019年12月于我科行PKP手术治疗的腰椎OVCF患者73例，对TPA路径和双侧椎弓根路径下PKP手术的各项指标进行综合比较，以探讨TPA路径下单侧PKP手术在腰椎OVCF患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究为回顾性分析，依照PKP手术路径的不同，将73例患者分为两组：TPA组41例，采用TPA单侧路径开展PKP手术；传统组32例，采用传统双侧椎弓根路径PKP手术。两组患者的性别、年龄、骨折椎体、骨密度T值等资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组腰椎OVCF患者的一般资料

1.2 手术方法

两组患者均由我科同一组医生完成PKP操作。TPA组：患者俯卧，经C臂X线透视并结合术前正侧位X线片确定骨折椎体，以棘突旁3～5 cm作为椎弓根皮肤穿刺点，确定后，以1%浓度的利多卡因作局部浸润麻醉。以长针头对拟穿刺的椎弓根位置定位后，以椎弓根影外缘3～5 mm横突的中份位置为进针点，L1至L5的穿刺进针外倾角分别为30°、32°、37°、42°、47°左右。实际操作中，可依据侧位透视的骨折线位置适当调整穿刺针的头倾角。若正位透视见穿刺针抵达但未超越椎弓根内缘，而侧位透视见穿刺针抵达椎体后缘，则可继续缓缓地锤击进针，直至穿刺针抵达椎体后缘前方3 mm左右位置。拔出针芯并置入导针，导针抵达椎体前1/3左右时，正位透视见导针处于棘突或微越过棘突抵达对侧，表明穿刺较理想。取出穿刺管，沿导针置入工作套管抵达椎体后缘前4～5 mm位置，置入直径3 mm钻头建立骨隧道至椎体前1/3为止，将球囊置入伤椎内部进行适度撑开复位，透视见椎体高度矫正理想后，撤出球囊，缓缓注入骨水泥(注意C臂X线透视，若出现骨水泥渗漏痕迹或填充良好，则立即停止灌注)。骨水泥填充结束后，将推杆与之分离，工作套管旋转并拔出。传统组：行传统双侧椎弓根路径PKP手术，具体遵照2018年PKP规范化操作的专家共识[6]执行。

1.3 观察指标

统计两组患者的手术时间、术中X线透视次数、PKP穿刺外展角、骨水泥渗漏和弥散情况等手术情况；对患者术前、术后3 d、术后1年的VAS评分和伤椎前缘高度、后凸Cobb角进行评测和测量。VAS改善率=(术前评分-术后评分)/术前评分×100%；伤椎前缘高度改善率=(术后伤椎前缘高度-术前)/(正常椎体前缘高度-术前)×100%；后凸Cobb角改善率=(术前Cobb角-术后)/术前Cobb角×100%。骨水泥弥散情况以是否越过椎体中线进行简单评价，即以单侧分布率作为衡量指标。

1.4 统计学分析

2 结果

两组腰椎OVCF患者均成功完成PKP手术，术后VAS评分均获显著改善，伤椎前缘高度和后凸Cobb角也均获良好的矫正，术后获访1年，总体疗效稳定。

2.1 手术情况比较

与传统组比较，TPA组手术时间显著缩短(t=-11.238)，X线透视次数显著减少(t=-12.614)，PKP穿刺外展角显著增加(t=19.730)，骨水泥注入量显著减少(t=-8.548)，差异均有统计学意义(P<0.05)；TPA组的骨水泥单侧分布率高于传统组，骨水泥渗漏则有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组腰椎OVCF患者的手术情况比较

2.2 手术疗效比较

两组患者术后3 d和1年的VAS改善率、椎体前缘高度改善率和后凸Cobb角改善率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。组内比较，两组患者术后3 d和1年的上述指标较为平稳(P>0.05)，未见疼痛加重或椎体矫正度丢失现象。

表3 两组腰椎OVCF患者的手术疗效比较

3 讨论

3.1 单侧TPA路径的操作要点

单侧TPA路径下PKP手术的疗效及安全性，主要取决于：①术中穿刺点和穿刺外展角的选择；②术中骨水泥注射的规范化操作。笔者参照Wang等[5]的方案，对穿刺路径的设计如图1所示：M线为椎体中线，P点为椎弓根投影外侧缘，即椎弓根穿刺进针点；N点为横突中份，即TPA进针点。B、D点分别为椎弓根最狭窄处的内、外侧缘，C点为BD连线的中点(即椎弓根最狭窄处的中点)。∠1、∠2和∠3分别表示穿刺的最大外展角、中点外展角和最小外展角。在图1a和1b中可见，TPA路径的∠1～∠3角度显著大于传统椎弓根路径。在规划路径时，一般以∠1～∠3角度范围内为安全路径，最理想的路径选择应该是在∠1～∠2之间、但略靠近∠2的外展角路径，可最大限度地确保骨水泥在中线两侧均衡分布，同时避免椎弓根穿破或损伤的风险。

图1 PKP手术穿刺路径设计(a:传统椎弓根路径，b:TPA路径)

3.2 单侧TPA路径的手术疗效和路径优势

表2中可见，TPA组患者术后3 d和1年的VAS评分、伤椎前缘高度和后凸Cobb角的改善率均稍低于传统组，这与临床实际情况相符。在理论上，无论单侧穿刺路径做到了如何的优化，在骨水泥填充量、骨折椎体的扩张矫正和骨水泥均衡分布方面仍难以完全达到双侧PKP操作的理想效果。但上述指标的组间差异无统计学意义(P>0.05)，提示单侧TPA路径的镇痛和椎体矫正效果与传统双侧PKP一致，可作为较理想的替代方案。

在穿刺路径上，表1中可见，TPA路径的外展角平均为(37.5±5.3)°，显著大于传统PKP的外展角(14.2±4.6)°。TPA路径由于显著增加了外展角，使得穿刺针更易于到达椎体中线，甚至抵达椎体对侧，实现单侧入路、双侧骨水泥灌注的效果[7]。TPA组术后的骨水泥单侧椎体分布率仅7.3%(3/41)，也证实了这一点。此外，单侧TPA路径也完美地体现了单侧PKP的自身优势：手术时间短，X线透视次数明显减少。在骨水泥渗漏方面，TPA组略低于传统组，但差异无统计学意义(P>0.05)。其原因有二：一者，相较于早期的PVP手术而言，PKP本身的渗漏率已得到了良好改善，因此单、双侧路径下PKP手术的渗漏率差异并不显著；二者，两组的样本数较小，也可能是未体现出显著差异的原因之一。

综上所述，本次研究通过观察TPA路径和传统双侧路径PKP手术的疗效、骨折椎体矫正情况和手术相关指标，经分组比较证实，两种方式PKP手术的总体疗效相近，但TPA路径的手术时间短、X线透视次数少，是可用于替代双侧PKP手术的单侧PKP穿刺理想路径。