青少年脊柱侧凸手术后急性肾损伤的发生率及相关因素

胡袒，向明祥

(重庆市云阳县人民医院，重庆 404500)

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)指各种原因引起的肾功能短期内急骤进行性减退而出现的综合征，其发病的风险因素包括肾前性、肾性和肾后性因素，危重症患者AKI发病率甚至高达25%，脊柱侧凸手术青少年患者面临与危重患者类似的情况，如出血、贫血、凝血机制异常等，但关于脊柱侧凸术后AKI发病率和风险因素的研究目前较少见报道[1]。本研究通过对脊柱侧凸手术青少年患者的观察分析，探讨术后AKI的发生率及其影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2001年1月～2019年12月在本院接受手术治疗的脊柱侧凸青少年患者作为研究对象，纳入标准：①符合特发性脊柱侧凸的诊断标准，在我院行择期全麻下脊柱侧凸矫形手术；②年龄10～17岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③术前肾功能正常；④临床资料完整。排除标准：①既往有脊柱手术史；②其他类型的脊柱侧凸；③合并脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓纵裂等；④术前存在肾脏原发性疾病或继发性肾功能障碍；⑤重要资料缺乏。共纳入患者713例，其中男372例，女341例；年龄10～17岁，平均(13.87±2.63)岁。

1.2 AKI诊断标准

48h内血清肌酐(serum creatinine,Scr)升高值≥26.5 μmol/L、7 d内Scr上升至≥1.5倍基线值，连续6 h尿量<0.5 mL/kg/h；分期标准参照KDIGO2012年指南[2]，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

1.3 研究方法

收集患者的性别、年龄、基础疾病、身高、体质量、手术时间、出血量、输血量、晶体量、胶体量、手术节段、置钉数量、术前Cobb角、血常规、肾功能指标等临床资料；以患者围手术期是否发生AKI将之分为AKI组和非AKI组，观察两组患者临床资料的差异。

1.4 统计学方法

2 结果

713例患者围手术期发生AKI23例，发生率为3.23%。单因素分析显示，AKI组和非AKI组患者的年龄、身高、体质量、基线血肌酐、手术时间、出血量、晶体量、胶体量、红细胞悬液、自体输血量、术前Cobb角、手术医师等临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)；性别、贫血、血小板减少、凝血异常、横纹肌溶解、术中使用右美托咪啶等资料的组间差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。对单因素分析有意义的变量赋值后，引入二分类多因素Logisitc分析，结果显示：男性、横纹肌溶解是AKI的风险因素(P<0.05)，术中使用右美托咪定是AKI的保护性因素(P<0.05)。见表2。

表1 影响AKI发生的单因素分析

表2 影响AKI发生的多因素logistic回归分析

3 讨论

AKI是常见的急性肾功能障碍性疾病，病因呈多因素化，肾脏缺氧/缺血、外科大手术、挤压伤、肾毒性药物、脓毒血症等均是AKI的风险因素[3]。目前，特发性脊柱侧凸围手术期AKI发生率的相关研究较少，本研究显示的发生率为3.23%，需引起重视。

本研究结果显示，男性、横纹肌溶解是AKI的风险因素。日本一项全国性研究显示，男性是融合术后并发症的风险因素[4]。Rubin等[5]研究同样显示，男性脊柱融合儿童的再入院率高于女性。在AKI的实验模型中，雌性大鼠在缺血再灌注后表现较轻的肾功能损伤和较少的组织学损伤[6]。本研究显示，男性是特发性脊柱侧凸患者围手术期AKI的风险因素，可能与男性骨骼肌比例更大及女性对缺血再灌注的肾保护作用有关。横纹肌溶解的特点是肌肉坏死和包括肌红蛋白在内的各种肌肉细胞内容物释放，典型的三联征是肌肉疼痛、虚弱和血尿，外科手术长时间定位有可能导致横纹肌溶解和肌红蛋白尿症。Kumbhare等[7]研究显示，接受后路腰椎减压手术的患儿中，由于牵拉而分离和拉伤的肌肉表面积与术后血清磷酸肌酸激酶(CPK)水平之间存在直接相关性。在直接肌肉创伤的外科患者中，观察到血清CPK升高。Poli等[8]在一组接受选择性开颅手术的神经外科患者中发现CPK升高，Logistic回归分析显示，手术时间是唯一一项与CPK水平升高明显相关的因素。

Lagandré等[9]发现，长时间手术、糖尿病以及患者美国麻醉师协会评分是横纹肌溶解的危险因。Dakwar等[4]认为，手术定位和延长手术时间与腰椎手术患者横纹肌溶解相关。大多数横纹肌溶解发作没有任何临床严重后果，AKI是横纹肌溶解最严重的不良后果，通常在CPK水平>15000～20000 U/L时会发生AKI。本研究中观察到横纹肌溶解是AKI的风险因素，手术时间在单因素分析时存在意义，多因素分析未显示出独立相关性，可能与手术时间是横纹肌溶解风险因素，而横纹肌溶解是AKI风险因素相关，结果表明，手术时间不能直接作为AKI的风险因素。

手术创伤、出血、麻醉导致的血流动力学改变和机体内分泌代谢改变均是外科大手术诱发AKI的风险因素。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体发挥镇静、镇痛和抗焦虑作用，研究显示，右美托咪定对心、脑、肾等器官均有保护作用[10]。对心脏手术患儿的研究显示，围手术期使用右美托咪定可减少术后AKI发生和抑制肾小球滤过率降低[11]。本研究结果显示，右美托咪定是特发性脊柱侧凸青少年患者围手术期AKI的保护性因素，进一步提示术中使用右美托咪定有助于减少AKI发生。

综上所述，本研究结果显示，AKI是特发性脊柱侧凸青少年患者术后重要并发症，性别、横纹肌溶解和术中使用右美托咪啶均可影响AKI发生。